颈内静脉与锁骨下静脉穿刺在血液透析治疗中的应用价值

Ｍｏｄ　Ｄｉａｇｎ　Ｔｒｅａｔ　现代诊断与治疗　２０１５　Ａｐｒ　２６（８）　・１８８５．　２．２两组预后情况分析两组患者手术均成功．均无明显并　发症。术后，随访３年，单纯组复发率明显高于综合组（Ｐ＜　０．０５＝，３年内生存及死亡率无明显变化（Ｐ＞０．０５）。见表２。　表２两组预后情况分析［ｎ（％）】　注：・与单纯组比较，差异有统计学意义（　．０５）　３讨论　ＧＩＳＴ属于胃肠道常见间叶源性肿瘤．多见于胃肠道上皮　样细胞及梭形细胞。呈ＣＤＩ１７高表达，源于Ｃａｊａｌ间质细胞［２］。　本文研究中，女、男性发病率相似相等，各年龄组均可发病，　而５Ｏ～６５岁多见．且易发于胃肠道各个部位，多见于胃，与有　关文献报道一致　有学者通过对大量病例进行系统研究，发　现ＧＩＳＴ预后与肿瘤部位密切相关．基于核分裂数、肿瘤体积　相似情况下。小肠遭受其侵袭危险性较胃部高［３］。本研究发　现．肿瘤原发部位对该病的发生具有干扰性，这与上述研究　结果一致。此外．研究证实，肿瘤大小属于ＧＩＳＴ预后的重要　影响因素。于５年内。直径≤５ｃｍ肿瘤生存率达９４％，而直　径＜１０ｅｍ生存率仅达２０％左右．于本文研究中．未对５年生　存率作系统研究　。通常而言，基于ＧＩＳＴ生物学行为（侵袭、　复发、转移）及侵袭性影响下，直径越大的肿瘤易形成周围组　织器官侵犯及远处转移．而直径大的肿瘤具有较低的完整切　除率．故预后往往不佳［５］。　针对原发ＧＩＳＴ未转移者临床治疗而言．手术属于首选　方式。本研究提示，手术方式易影响患者预后，单纯手术治疗　组复发率明显高于手术联合药物治疗组（Ｐ＜Ｏ．０５）。表明以手　术为主、辅以药物治疗，对改善原发ＧＩＳＴ患者预后具有十分　重要的应用意义。研究表明，原则上。肿瘤病变局限者须予以　完整切除手术：而针对孤立性转移或复发病变者而言，一旦　手术能实现完整切除。且并不影响脏器功能时，可直接进行　手术：难以切除者可辅以靶向治疗．于肿瘤缩小后再予以手　术切除［６－７　３。在本研究中．服用甲磺酸伊马替尼与未服用甲磺　酸伊马替尼者复发率具有显著性差异．提示靶向治疗对减少　原发ＧＩＳＴ者复发率具有积极的应用意义。目前。甲磺酸伊马　替尼在原发ＧＩＳＴ新辅助治疗及术后辅助治疗中得到了广泛　推广，针对转移、复发及无法切除者而言，甲磺酸伊马替尼属　于标准性一线治疗药物，一般而言，持续用药应用效果显著，　而中断甲磺酸伊马替尼治疗易加重病情［８］。另有研究表明．服　药后易显现耐药．引起肿瘤复发．这可能与ＰＤＧＦＲａ及ｃ—ｋｉｔ　基因突变相关．须进一步探究［９］。　综上所述．手术辅以药物治疗对改善原发性ＧＩｓＴ患者　预后具有重要的应用价值，值得临床进一步推广。　

参考文献：　［１］张威，邵钦树，叶再元，等．原发性ＧＩＳＴ７３例的外科治疗［Ｊ］．中华　外科杂志，２００９，４７（２１：９８—１０１．　［２］刘秋雨，阚云珍，贺慧，等．原发性ＧＩＳＴ临床病理学及遗传学研　究［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０１４，２９（３）：２２４—２２５．　［３］刘秋雨，张梦阳，常小婉，等朋道原发性ＧｔＳＴ１例［Ｊ］．实用医学杂　志。２０１３，２９（２３）：３９５９．　［４］刘立成，吴欣，徐文通，等．原发性ＧＩＳＴ病例与预后分析［Ｊ］．中华　消化杂志，２０１３，３３（３）：１５０—１５４．　［５］刘立成，徐文通．原发性ＧＩＳＴ的多因素Ｃｏｘ模型分析［Ｊ］．肿瘤研　究与临床。２０１１，２３（１２）：７９６—７９９．　［６］杨尚风．手术治疗ＧＩＳＴ临床体会［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１４（１８）：　２０９１—２０９３．　『７］魏倩，王立．甲磺酸伊马替尼预防ＧＩＳＴ术后复发效果的研究　［Ｊ］．中国循证医学杂志，２０１３，１３（９）：１　１４５—１　１４８．　［８］郭芸，刘大亮．ＧＩＳＴ的ｃＴ诊断［Ｊ］．中国医疗设备，２０１０，２５（６）：　ｌ３１—１３３．　［９］蹇顺海，文彬，黄一凡，等．ＧＩＳＴ新版风险分级方案的应用与评价　［Ｊ］．中国肿瘤ｌ临床，２０１１，３８（１４）：８５９—８６２．　收稿日期：２０１５—０１—２０　

颈内静脉与锁骨下静脉穿刺在血液透析治疗中的应用价值　郭静静（江门市中心医院肾内科，广东江门５２９０００）　摘要：选取２０１３年１月　２０１４年１月我院肾内科收治的患者１８０例。均接受静脉置管治疗．将人选病例分为试验组　１３２例和对照组４８例。试验组选择颈内静脉置管，对照组选择锁骨下静脉置管，比较两组并发症发生情况。结果试验　组患者静脉置管效果优于对照组，差异明显，具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；试验组患者皮下血肿、血流不畅、气胸、感染、　狭窄等并发症发生率为６．８％，显著低于对照组（２Ｏ．０％），具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。颈内静脉置管在血液透析治疗患　者中具有较高的应用价值．值得临床进一步应用和推广。　关键词：颈内静脉：锁骨下静脉穿刺；血液透析治疗　中图分类号：Ｒ４５９．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１—８１７４（２０１５）０８—１８８５—０２　・ｌ８８６－　Ｍｏｄ　Ｄｉａｇｎ　Ｔｒｅａｔ　现代诊断与治疗　２０１５　Ａｐｒ　２６（８）　静脉置管术具有成功率高、能反复应用、能保留、痛苦小　的优点。临床上广泛应用。静脉置管的部位较多，包括颈内静　脉、锁骨下静脉、股静脉等，临床研究指出［１］，不同静脉置管部　位对患者会产生不同的影响．本文将比较颈内静脉与锁骨下　静脉穿刺在血液透析治疗中的应用效果。报道如下。　１资料与方法　‘　１．１一般资料选取２０１３年１月　２０１４年１月于我院接受　静脉穿刺的１８０例患者．均穿刺成功并留置中心静脉导管．　其中颈内静脉１３２例，作为本研究的试验组：锁骨下静脉血　４８例，作为本研究的对照组。试验组中男６７例，女６５例：年　龄２５　８４（５６．３２￣２．３５）岁；急性肾衰竭７例，慢性肾衰竭８２　例，糖尿病肾病４３例。对照组中男２５例，女２３例；年龄２６　８５（５６．３３￣２．３６）岁；急性肾衰竭２例，慢性肾衰竭３４例，糖尿　病肾病１２例。置管前全部病例部分凝血活酶时间、凝血酶原　时间及血小板检查均在正常范围之内　两组患者一般资料比　较无显著差异（Ｊｐ＞０．０５）．具有可比性。　１．２方法准备美国Ａａｒｒｏｗ公司生产的单针双腔静脉导管　及巴德中心静脉导管　１．２．１对照组　锁骨下静脉血穿刺．患者取仰卧位．穿刺肩　下垫小枕，头偏对侧，常规消毒铺巾，以锁骨中点下２ｅｒａ．偏　外侧ｌｅｍ为穿刺点．在锁骨下静脉第２段进针．该处与臂　丛、锁骨下动脉、胸膜顶不直接相邻，因此进针安全，不伤及　毗邻结构。局部浸润麻醉．取穿刺针自穿刺点向同侧锁骨头　方向，与胸壁平面呈１５　３０度角缓慢进针，回抽有暗红色血　液流入注射器，说明已经刺人锁骨下静脉，置人导丝。拔除穿　刺针，扩张器扩张皮肤后置入导管，拔出导丝，回血通畅后，　肝素封管，穿刺成功。　．　１．２．２试验组［３］颈内静脉穿刺．采用胸锁乳突肌中路穿刺　法，患者取仰卧位，头偏对侧，常规消毒铺巾，取颈内三角顶　点或中点颈动脉搏动外侧０．５ｅｒａ为穿刺点．利多卡因局部浸　润麻醉后，取穿刺针自穿刺点向同侧乳头方向与皮肤呈３０　４５度角进针．边进针边回抽．看到暗红色血液流出后置人导　丝，拔出穿刺针，扩张器扩张皮肤后置入导管，拔出导丝，肝　素封管，缝线固定．穿刺成功。操作过程中发现异常时处理。　１．３观察指标观察对比两组患者静脉置管留置时间及并　发症发生情况，包括置管时局部血肿或出血、导管滑脱、导管　局部感染、气胸、继发全身感染及狭窄等，并进行临床比较。　１．４统计学处理数据采用ＳＰＳＳ　１４．０统计学软件进行处　理。计量资料采用　±ｓ表示，行ｔ检验；计数资料采用例表示，　行　检验。Ｐ＜０．０５示差异有统计学意义　２结　２．１　两组静脉置管留置时间比较试验组置管留置时间为　１２１．２１￣１０．２１ｄ，长于对照组的１００．２２＋１１．２２ｄ。两组数据比较，　差异有统计学意义（尸＜０．０５）。　２．２两组入选病例并发症发生情况比较试验组患者皮下　血肿、血流不畅、气胸、感染、狭窄等总并发症发生率为６．８％，　显著低于对照组的总并发症发生率（２０．０％），具有统计学意　义（Ｐ＜０．０５）。穿刺部位渗血经压迫治疗后成功止血；皮下血　肿患者经局部冷敷后吸收：血流不畅者应用肝素后显著改　善：气胸患者经对症治疗后缓解；感染患者经抗炎对症治疗　后得到控制。两组入选病例并发症发生情况统计。见附表。　３讨论　

附表两组入选病例并发症发生情况统计［ｎ（％）】　

注：与对照组比较，　：Ｐ＜０．０５　稳定、安全的血管通路是血液透析的基本保证，近年来，　中心静脉插管技术日益成熟．已经成为血液透析最常用的临　时性血管通路，在急性肾衰竭、慢性肾衰竭、药物中毒、食物　中毒患者的治疗中发挥着十分重要的作用［　］。中心静脉置管　是目前最常用的临时性血管通路．插管部位有颈内静脉、股　静脉和锁骨下静脉　。颈内静脉插管不仅安全，而且操作简　单．但是股静脉和锁骨下静脉插管相对颈内静脉插管要比较　复杂．操作也比较难．需要经验丰富的医师进行操作。　有学者＿８］探讨了中心静脉导管置管部位对皿液透析效果　的影响。结果显示．颈内静脉置管保留时间长于股静脉置管，　感染率血栓形成率均低于股静脉置管，提示颈内静脉置管　在血液透析治疗中具有较高的应用价值。本研究结果显示，　试验组患者皮下血肿、血流不畅、气胸、感染等并发症发生率　低于对照组．组间差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），近似于相关研　究结果＿９］．表明颈内静脉置管在血液透析治疗患者中的应用　价值高于锁骨下静脉置管。　静脉置管的部位较多。主要包括锁骨下静脉、股静脉、颈　内静脉。锁骨下静脉置管操作难度大，不易定位，且容易使患　者出现出血、锁骨下静脉狭窄、血气胸等并发症，不建议临床　推广；股静脉置管位于腹沟沟渠，清洁难度大，下肢活动多，　污染机会大，容易造成导管堵塞、贴壁、滑脱、打折，影响静脉　置管应用效果及用药时间．因此．该置管方式在我科应用较　少。颈内置管操作方法。保留时间长，不影响患者活动．并发　症发生率低．治疗效果满意｜ｌ　０ｌ－ｌ１］　为保证穿刺质量．获得较佳的穿刺效果．穿刺者应熟悉　局部解剖结构，穿刺前摸清动脉走行方向，准确定位，穿刺成　功后牢记穿刺角度、穿刺方向Ｄ２，１３］。颈内静脉穿刺时针尖应指　向乳头方向，不宜太偏向内侧．静脉穿刺过程中，误入动脉时　有发生，穿刺时若见鲜红血自动回入注射器．且有搏动，提示　误人动脉。此时，应立即将穿刺针拔出　并按压穿刺点，按压　时间以５－１０ｒａｉｎ为宜。置管期间患者也会出现多种并发症，　如导管脱出、自行拔管、堵管等［１４］，为规避以上并发症，护理