女性生殖健康调查记录一
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女性生殖健康调查记录表
诊疗日期： 区域： 美容院：
姓名 性别 年龄
职业
手机号码 电话
婚姻状况
阴道
健康
自测
1.白带颜色：黄色□ 血色□ 黄褐色□ 2.白带气味：腥臭味□ 腐臭味□ 异味□
3.白带形状：泡沫状□ 白色糊状□ 豆腐渣状□
4.白带量：量多□ 量少□ 5.感觉： 灼热□ 疼痛□ 瘙痒□
6.性交时疼痛□ 7.患有糖尿病□ 8.频繁地使用药物清洗外阴□ 9.外阴有赘生物□
宫颈
健康 自测 1.白带增多、粘稠、异味□ 2.有血性及脓性带白 3.尿频、尿急□ 4.性交出血□ 5.肛门坠胀、秘结□
6.下肢肿痛及坐骨神经痛□ 7.月经异常□
盆腔
附件
健康
自测
1.下腹坠胀□ 2.腰腹酸痛□ 3.常感疲惫伴有食欲不振□
4.阴道有不规则出血□ 5.常有寒颤、发热感觉□
6.白带有异味及豆腐渣样□ 7.性交疼痛□ 8.外阴瘙痒□
卵
巢
功
能 更年期症状 胸闷气短□ 潮热出汗□ 疲乏无力□ 腰酸背痛□ 烦躁易怒□ 脱发断发□ 头晕头痛□ 失眠多梦□ 神经衰弱□ 记忆减退□ 多疑善虑□ 尿频尿急□ 衰老症状 皮肤松弛□ 皱纹增多□ 日渐肥胖□ 乳房下垂□ 色素沉着□ 小腹渐长□ 臀部下垂□ 妇科疾病 月经不调□ 阴道炎□ 外阴瘙痒□ 宫颈糜烂□ 尿道感染□ 子宫内膜炎□ 子宫脱垂、萎缩□ 子宫肌瘤□ 前后阴道壁膨出□ 乳腺增生□
乳房胀痛□ 卵巢囊肿□
性生活
和谐度
没有性欲
□ 阴道干涩□ 性交困难□ 性交疼痛□
性欲不强□ 阴道分泌物少□ 性生活次数少□
性欲较强□
顾客（签）： 美疗师（签）： 专家（签）：
