妊娠合并肝病

妊娠合并肝病
一、妊娠合并病毒性肝炎
【概述】
急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在
妊娠早期常使早孕反应加重，且易发展为急性重症肝炎，孕期病死率为非孕妇
的两倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播的几率高。
【诊断要点】
1．病史有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。
2．临床表现
(l)乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹胀痛。肝区叩痛。
(2)重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤黏膜下出血，呕血、精神迟钝、
昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。
(3)妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。
(4)尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。
3．实验室检查
(l)常规检查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗体。
(2)尿三胆阳性，血清胆红素增加>17. 7FLmol/l_
(3)血清丙氨酸转氨酶(SALT)和天冬氨酸转氨酶(SAST)升高，前
者较为灵敏，诊断价值较大。
(4)若SALT>40U则需进一步测定出、凝血时间、血小板计数、凝血酶
原时间、纤维蛋白原及血糖。
(5)血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。
(6)肾功能检查。
4．辅助诊断
(1)超声检查：了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂
肪肝的鉴别。
(2)肝脏穿刺：肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。
(3)有条件者可检测乙型肝炎病毒(HBV) -脱氧核糖核酸(DNA)、丙
型肝炎病毒( HCV)一核糖核酸(RNA)。
【治疗方案及原则】
确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心（或传染病医院）治疗。
1．一般治疗支持疗法。
(1)休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。
(2)保肝药物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，葡醛内酯0.1～0. 2g，每日
3次，口服。
(3)退黄疸：丹参2ml×10支或茵桅黄2ml×10支加入5%葡萄糖溶液
500ml中静滴，每日1次，或天门冬氨酸20mg静脉注入，可降低胆红素，改
善肝功。
2．重症肝炎
(1)迸低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。
(2)补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。
(3)降血氨l4-AA-800氨基酸250 - 500ml加入等量葡苟糖溶液中静滴，
或谷氨酸钠1l-23g、盐酸精氨酸l5-20g加入5%-10%GS中静脉滴注。
(4)促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加入葡萄糖内静脉滴注或
注射谷胱甘肽80mg。
(5)抗病毒，如干扰素300万U/d皮下或静注，可选用7日，胰高糖素
Img和胰岛素8U加入10%葡萄糖500ml中静滴，以及促肝细胞生长的生物
制品溶液。
(6)预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌
素等。
(7) DIC时早期可给肝素50mg加入右旋糖酐500ml中静脉滴注，然后补
充凝血因子。
(8)肾衰时按急性肾衰处理。
3．产科处理
(1)妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。人流前
给予维生素K，以防术时出血。
(2)妊娠中期：尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发
展为重症肝炎时，则应终止妊娠。
(3)妊娠晚期：先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。
(4)分娩期：普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖
宫产，除非富颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。
1)第一产程：止血药，如维生素K．120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜
冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。
2)第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩
出后，注射缩宫素。
3)第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补
充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。
4)产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素
防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；③尽量不
喂奶，避免用雌激素回奶。
4．新生儿处理
(1)对每一新生儿应留脐血行乙肝二对半抗原抗体检查。
(2)不宜母乳喂养。
(3)主动免疫法：所有的新生儿均应注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1
个月及6个月备注射1次，共3次，对HbsAg及HbeAg均为阳性孕妇所分娩
的新生儿，亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG) Iml，以
后3个月、6个月各注射0. 5ml。
二、妊娠合并急性脂肪肝
【概述】
妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝
脏脂肪变性，起病急，病情凶，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。
【诊断要点】
1．临床表现
(1)大多在妊娠晚期32-38周间发病，一般为初产妇。
(2)起病急骤，大多突发恶心、呕吐，伴上腹痛等。
(3)发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重。
(4)重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血
及弥散性血管内凝血。也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病症候。大多在产后
数日内死亡。
(5)轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。
(6)常合并不同程度的妊娠高血压综合征。
2．辅助检查
(1)白细胞增高，达(20-30)×109/1-，血小板减少；可见幼红细胞、
巨血小板、嗜碱性点彩细胞。
(2)血清胆红素增高>17ltimol/l_，尿胆红素阴性，血淀粉酶显著升高。
(3)丙氨酸转氨酶<300U。
(4)其他检测：低蛋白血症，可<15g/l_ (1. 5g/dl)；血尿酸升高；尿素
氮增高；低血糖，可<0. 55-2. 2mmoUL；凝血酶原及部分凝血活酶时间延
长。纤维蛋白原降低。
(5)超声检查：肝脏缩小，B超显示弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不
均，远场回声衰减，特称亮肝。
(6) CT扫描显示脂肪肝图形。
【治疗方案及原则】
1．综合治疗
(l)饮食：禁脂肪，低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖。
(2)使用保肝药和维生素C、K、ATP、辅酶A等。
(3)输入新鲜瓶、血浆、血浆冷沉淀，以纠正凝血因子的消耗。输入新鲜
冰冻血浆可补充凝血因子。输入人血自蛋白可纠正低蛋白血症，降低脑水肿的
发生率。
(4)早期短期应用肾上腺皮质激素。氢化可的松静脉滴注，每日200—
300mg。
(5)防治并发症：
1)产前发生DIC时可使用肝素抗凝疗法，然后补充凝血因子。
2)肾衰竭时，腹膜透析或血液透析。
3)纠正休克，改善微循环障碍。血管活性药物以多巴胺、苄胺唑啉、异
丙基肾上腺素为宜。
2．产科处理
(l)经积极支持疗法后，及早终止妊娠。终止妊娠后可减轻肝脏负担，有
可能制止病情的进一步发展。
(2)分娩方式：
1)剖宫产适用于短期内无分娩可能者。
2)引产适用于宫颈已成熟、胎儿较小、估计能在短期内分娩者。