特种设备作业人员复审申请表

东莞市特种设备作业人员复审申请表东莞市特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别文化程度照片联系电话邮政编码通信地址身份证号申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别证书编号发证日期是否委托考试机构办理复审手续□ 是□ 否用人单位单位联系人单位地址联系电话身份证复印件粘贴处用人单位意见申请人身体状况能否适应申请考核作业项目的需要□能□否违规、违法等不良记录□无□有是否在期限内中断所从事持证项目的作业时间超过12个月□否□是是否同意申请□是□否（单位公章）年月日工作简历培训情况复审材料□ 1寸正面免冠照片（2张）（表格上的除外）□ 特种设备作业人员证原件（正、副本）□ 用人单位营业执照及组织机构代码证复印件并加盖单位公章（1份）声明本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人签字日期注1、要求用人单位必须签署意见并加盖公章；2、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；3、“作业种类”和“作业项目”参照国家质检总局特种设备作业人员作业种类与项目目录填写。

特种设备作业人员作业种类与资格项目目录代号作业种类项目备注 A 特种设备管理锅炉安全管理注明作业级别压力容器安全管理注明作业级别气瓶充装安全管理注明作业级别压力管道安全管理注明作业级别电梯安全管理注明作业级别起重机械安全管理注明作业级别客运索道安全管理注明作业级别大型游乐设施安全管理注明作业级别 B 锅炉作业锅炉操作Ⅱ类司炉、Ⅲ类司炉、Ⅳ类司炉水处理作业Ⅰ类水处理C 压力容器作业压力容器操作（含带压密封、罐车充装）注明设备类别和作业级别气瓶充装注明气体种类和作业级别氧舱维护注明设备类别和作业级别 D 压力管道作业压力管道操作（含带压密封）注明设备类别和作业级别 E 电梯作业机械安装维修注明设备类别和作业级别电气安装注明设备类别和作业级别电气维修注明设备类别和作业级别电梯司机注明设备类别和作业级别 F 起重机械作业机械安装维修注明设备类别和作业级别电气安装注明设备类别和作业级别电气维修注明设备类别和作业级别司索注明设备类别和作业级别指挥注明设备类别和作业级别司机注明设备类别和作业级别G 场（厂）内机动车辆作业司机注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别H 客运索道作业安装注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别司机注明设备类别和作业级别编索注明设备类别和作业级别I 大型游乐设施作业安装注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别操作注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别J特种设备焊接作业承压焊注明作业级别结构焊注明作业级别K 安全附件维修作业安全阀维修注明作业级别广东省东莞市质量技术监督局印制。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
深圳市特种证件号 复审作业种类 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人
性别
邮政编码 联系电话 复审作业项目代
码 当前证书有效期
联系电话
持证期间作业
年 月 日至今在
经历
事
相关工作。
照片
（近期白底彩照两 寸）
注：申请复审作 业种类及作业项 目报名现场填写
从
复审资料
《特种设备安全管理作业人员证》（原件加盖公章） 近期 2 张 2 寸白底彩照 复审 R1、锅炉司炉工需提交说明书（加盖公章）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： 未发生过 □发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负 责。
申请人（签字）：

特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。

第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。

第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。

主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。

2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。

3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。

4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。

5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。