现代中学家访活动记录表(1)

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学生姓名性别家访日期 年 月 日具体时间

联系电话

联系电话
被访人姓名与学生关系
联系电话

家访内容
(学生在校
表现;学
生在家学
习、生活
等情况)

家长反馈
的意见、
建议或问

家访效果
备注:
各班主任要依照班级学生实际情况以适当形式进行家访,经常对学生进行安全等教育,并
做好记录。

家访形式
(A.到家中访问;B.电话访问;C.家长到校来访;D.家长来电话访问。)

现代中学家访活动记录表
年级 班 班主任:

家长姓名
家庭住址或工作单位