烤瓷牙修复体知情同意书

甲方（患者）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________乙方（医疗机构/医生）：________________________医疗机构名称：________________________医疗机构地址：________________________医生姓名：________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方进行烤瓷牙治疗达成如下协议：一、治疗目的甲方因牙齿缺失、变色、畸形等原因，需进行烤瓷牙修复治疗。

乙方同意为甲方提供专业的烤瓷牙修复服务。

二、治疗内容1. 乙方将为甲方进行全面的口腔检查，评估牙齿状况，制定合理的治疗方案。

2. 乙方将为甲方进行烤瓷牙的制作和安装，包括但不限于以下步骤：（1）口腔准备：对甲方口腔进行清洁，去除牙结石等不良物质。

（2）牙体预备：根据甲方牙齿实际情况，进行牙体预备，确保烤瓷牙的牢固性和美观性。

（3）烤瓷牙制作：根据牙体预备后的模型，制作符合甲方牙齿形态和颜色的烤瓷牙。

（4）烤瓷牙安装：将制作的烤瓷牙安装到甲方口腔中，并进行调校，确保烤瓷牙的舒适度和功能性。

三、费用及支付方式1. 烤瓷牙治疗费用总计为人民币_____元，包括但不限于牙体预备、烤瓷牙制作、安装等费用。

2. 甲方应在治疗开始前支付全部治疗费用，或按照双方约定的分期支付方式支付。

3. 甲方支付的款项，乙方将提供正式发票。

四、治疗时间及期限1. 乙方应在收到甲方治疗费用后，尽快安排治疗，确保在合理时间内完成治疗。

2. 治疗期限为____个月，从治疗开始之日起计算。

五、双方责任与义务1. 甲方责任与义务：（1）如实告知乙方自己的口腔状况，包括但不限于牙齿缺失、变色、畸形等。

（2）按照乙方的安排，按时进行口腔检查和治疗。

冠桥修复治疗知情赞成书尊敬的：感谢您对我院的相信！为了更好的为您效劳，让您获取有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完满理解以下内容：一、根本情况姓名：性别：年龄：联系：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失很多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少许牙缺失的一种方法。

2.冠桥修复收效与您的口腔条件相关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均会影响修复收效。

3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚的牙体组织。

4.牙系统备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常〔如扭转、唇舌倾、伸长等〕，需要磨除很多的牙体组织。

这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗花销。

5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙自己脆性过大有横折的可能性，届时将要对此患牙作其他治疗或拔掉。

6.因不同样资料生物相容性不同样，一般烤瓷、铸造冠可能会以致牙龈发黑或过敏红肿〔具体因人而异〕，需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。

7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同样程度的搅乱〔镍铬合金和钴铬合金瓷牙对射线搅乱较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线搅乱较小，全瓷牙对射线无搅乱〕，因此头部做放射检查时可能会需要撤掉金属烤瓷牙。

8.医生操作时依照情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉收效不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及难过、水肿、晕厥、过敏等风险。

9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依将免费给您重新安排制做。

10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而以致制做周期延长。

11.任何使用冠桥修复的顾客，保护优异的口腔卫生都是特别重要的，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特其他牙刷，否那么可能发生冠桥周围组织炎症。

12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食品〔如砂粒、蚕豆、槟榔、骨优等〕可能会以致崩瓷。

3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。

2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。

3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。

- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。

- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。

- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。

4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。

- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。

- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。

5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。

- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。

6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。

7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。

8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。

如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。

患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。

本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。

患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。

固定义齿修复知情同意书王钧口腔固定义齿修复知情同意书姓名: 性别：年龄：联系电话：病情摘要：既往史：诊断：治疗方案：修复体类型：费用：因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。

在治疗前，请详细了解一下要求和风险：1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。

局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。

3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。

4、在戴正式修复体前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。

且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。

5、修复有很多种类，应根据你的要求合医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。

6、烤瓷类修复体的颜色虽天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。

一旦制作完成后将不可以随意改变。

7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。

烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。

如因个人原因导致修复体失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适用。

9、其他需要说明的问题10、责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义，患者完全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任与风险，并按照约定支付上述费用，就此签署意见确认。

患者签名：医师签名：日期：年月日。

珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书患者姓名性别年龄联系方式医生经检查后诊断我患有 , 需做义齿修复,可选择活动义齿,固定义齿,种植义齿,并说明各自优缺点,我经考虑后选择作 , 医生并告知我修复义齿所需费用大约 , 在治疗前,医生还相我作了如下详细的解释:一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生义齿已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

三、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择,,,,,,,,,修复。

哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。

补牙治疗同意书
尊敬的顾客：
我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关充填修复的事项告之您：
1.用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。

充填材料主要有玻璃离子，复合树脂等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。

2.玻璃离子充填在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。

3.对于缺损较大的牙齿，重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。

如遇失败则需进一步治疗，或换用其他材料，或者改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，望您理解。

4.牙体缺损修复后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。

5.为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语——盖髓术）充填治疗，后期定期观察，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。

您需要承担继续治疗的费用。

6.对于充填后一年内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治
疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：
医生签名：
时间年月日。

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

烤瓷牙协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因牙齿问题需要接受烤瓷牙治疗，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供烤瓷牙治疗服务。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供烤瓷牙治疗服务，包括但不限于牙齿检查、诊断、设计、制作和安装烤瓷牙等。

1.2 乙方应根据甲方的牙齿状况，为甲方设计合适的烤瓷牙治疗方案，并确保治疗方案的科学性和合理性。

第二条服务费用2.1 甲方应按照乙方提供的烤瓷牙治疗服务费用标准支付相应的费用。

具体费用明细由乙方在治疗前向甲方明确告知。

2.2 甲方应在治疗前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付费用。

第三条双方权利与义务3.1 甲方有权了解烤瓷牙治疗的全过程、可能的风险及预期效果，并有权要求乙方提供相关的医疗咨询。

3.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况和既往病史，以便乙方制定合适的治疗方案。

3.3 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规定，保证烤瓷牙材料的质量。

3.4 乙方应保护甲方的隐私权和知情同意权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。

第四条风险与责任4.1 乙方应向甲方充分说明烤瓷牙治疗可能存在的风险，并取得甲方的书面同意。

4.2 如因乙方的过错导致甲方遭受损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

4.3 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，如因甲方未遵循医嘱导致的问题，甲方应自行承担责任。

第五条质量保证与售后服务5.1 乙方承诺对所提供的烤瓷牙提供至少一年的质保期，在质保期内如出现非人为因素导致的质量问题，乙方负责免费维修或更换。

5.2 质保期外，乙方可提供有偿维修服务，具体费用根据实际情况由双方协商确定。

牙拔除术知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：日期：诊断：手术名称：手术适应症：手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生：1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。

但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。

拔牙后注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。

需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

口腔活动义齿修复治疗知情同意书(推荐完整)编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（口腔活动义齿修复治疗知情同意书(推荐完整)）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

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口腔活动义齿修复治疗知情同意书患者：性别: 年龄：病历编号:患者及家属朋友,您好！随着材料的改进,目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案,避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

请仔细考虑以下情况后签字.1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二~四次就诊才能戴上,戴入后还要复诊调改方可正常使用.活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关,牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2、可摘局部义齿修复时,需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象,一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在口腔科接受治疗时，了解治疗的相关信息以及可能存在的风险和并发症是非常重要的。

以下是我们为您提供的口腔科常见治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗方法之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况。

一般情况下，这些症状会在数天内逐渐减轻，但有时可能会较为严重，需要进一步的处理，如使用止痛药、止血药或冷敷等。

2、拔牙可能会损伤周围的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经。

如果损伤了神经，可能会导致局部麻木、感觉异常或疼痛，这种情况有时可能是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。

3、拔牙后可能会发生感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等。

如果出现感染，需要使用抗生素进行治疗。

4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，恢复时间也会较长。

二、补牙治疗补牙可以修复牙齿的龋坏或损伤，但也并非完全没有风险。

1、在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致牙髓受到刺激，引起疼痛或牙髓炎症。

如果出现这种情况，可能需要进一步进行牙髓治疗。

2、补牙材料可能会脱落或磨损，需要重新修复。

3、补牙后，牙齿可能会对冷热刺激敏感，这种敏感症状通常会在一段时间后逐渐减轻，但也有少数情况持续存在。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。

1、治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在治疗后的几天内。

2、根管系统非常复杂，有时可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他手术方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去了牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，可能需要进行牙冠修复。

四、牙齿矫正治疗牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，但也需要您的配合和了解相关风险。

1、矫正过程中，牙齿可能会感到疼痛和不适，尤其是在加力后的初期。

口腔活动义齿修复治疗知情同意书病历编号: 患者姓名：性别：出生年月：联系电话：医生将会尽力为您提供最佳的专业诊疗服务。

为了保证治疗过程尽可能按照预期顺利进行，您有必要对相关事项有一个正确的理解和认识。

根据国家卫生医疗法规条款和执业医师法规定，患者对所患疾病的病情状况以及处理方式知情权，医生将在你的授权签字后对症对应处理。

随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在定制修复体后恕不退陪。

说明：可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，戴入后需要多次就诊调试，方可正常使用。

活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关。

如：牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或必要时可进行脱敏治疗。

初戴义齿的不良反应：1、口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响、语言表达不清晰，可以尽量吃软的小块食物，用后牙咀嚼。

2、有咀嚼不便、咬颊、咬舌等状况出现。

多数患者戴用一段时间后会逐渐适应或有所好转。

3、可能出现黏膜压痛、破溃等症状。

如发生请及时就诊，就诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

注意事项：1、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下，一年内免收修理费。

2、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。

夜间睡眠不宜戴用假牙。

活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。