减肥登记表
- 格式：doc
- 大小：92.00 KB
- 文档页数：2
诺曼尔亚健康管理事业部 0411-
金比例减肥顾客咨询登记表
會員姓名： 美體保健師：
美体建议: 姓 名 性 别 年 龄 职 业
地 址 联系电话 接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高cm 胃 围cm 腰 围cm 臀 围cm 脂肪含量% BMI 基础代谢率
体 重kg 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他
减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表
咨 询 内 容 重点部位
饮 食 情 况 早: 午: 晚:
睡 眠 情 况 □良 好 □一 般 □较 差 精 神 状 况 □良 好 □一 般 □较 差
饮 食 结 构 甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月 经 情 况 □正 常 □不正常 □特殊：
排 便 情 况 □便 秘 □正 常 □稀 便 遗 传 因 素 □双 亲 □单 亲 □没 有
肥胖发生时间 □儿童期 □青春期 □产后期 □中年期
肥胖形成情况 □长年积累 □短期积累
肺 腑 器 官
病 史 情 况 胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科
是否接受过减肥 □正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他：
用 过 何 种
减 肥 方 式 □药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其它方式：
高 级 减 肥
美体师
意 见 肥
胖
类
型 减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减 肥 后 身 体 相 关 数 据 表
身高 胃 围 腰 围 臀 围 脂肪量 BMI 基础代谢率
体重 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他
诺曼尔亚健康管理事业部 0411-
要求減肥期間必須嚴格按減肥師指導去做,否則影響減肥效果自負.
减 肥 期 间 体 重 变 化 表 及 自 检
日期 体重 尺寸 当次理疗情况 饮食时间 理疗师 顾客签字 备注
