个案管理模式在养老机构中的应用及思考--以广州S养老院为例

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25保障论坛个案管理模式在养老机构中的应用及思考——以广州S养老院为例李嘉琦( 广州市老人院，广东　广州　510550 )【摘 要】随着我国老龄化程度加剧，养老问题成为社会关注的焦点，如何提高老人生活质量是机构养老服务的重中之重。个案管理已有几十年的医护临床经验与成果，被证明能为患者提供整体型的、持续性的协调的医疗照护。通过总结个案管理模式应用于广州S养老院的经验，为个案管理模式在养老机构运行提供参考的路径。【关键词】养老机构；个案管理；老年中国已成为一个老龄化社会,并呈现出老年人口数量多、老龄化进程快的特点1，据国家统计局数据显示，2018年年底，我国65岁及以上人口达到1.6658亿人。同时，因实施“计划生育”国策，80后、90后以及00后的很多人都是独生子女。未来，独生子女赡养父母的压力十分巨大。国家统计局数据显示，2005年以来，老年抚养比逐年增大，2018年达到16.8%，每一百个劳动年龄人要承担接近17个老人，随着计划生育一代人的成长，这个比例未来可能还会逐渐增大。家庭规模核心化令家庭老年人照顾者减少，家庭的养老功能减弱2，仅依靠家庭赡养会令一些不堪重负，赡养老人需要政府、社会和家属的共同努力。此外，随着人民物质生活水平的提高，老人和家属对于老年生活质量的要求也在提高，人们比以往更加认识到养老的重要性，提高老年人长期生活质量成为养老机构面临的难题。国外对个案管理进行过多年的探索，研究发现个案管理在改善患者生活质量，减少住院天数，降低医疗成本，提升患者和工作人员的满意度等方面取得了良好的效果3。当前，个案管理模式也被引入到养老机构中，帮助老人与机构资源连接起来，优化工作流程，为老人提供个性化、专业化的服务的，同时也为机构提供一个更加优化的服务方案。一、个案管理的概念20世纪80年代美国开始出现个案管理，它的出现是为了解决复杂的服务体系中，为改进服务分散，人员流动或协调不当硬气的问题4。美国个案管理实施标准指出，个案管理建立在实证的基础上，强调护理工作协作性，最大限度地促进跨专业团队对个人照护的计划制定和实施，提升专业个案管理人员的经验，确保安全、高质量和高成效的服务5。我国台湾从20世纪90年代末开始发展个案管理，台湾学者认为个案管理是以患者为中心，跨专业团队为患者提供整体性、持续性的、协调的医疗照护，持续地跟进监测，以达到预定的目标。6。我国学者认为个案管理重视目标导向和结果导向，是整合健康评估、计划、实施照护、协调与检测等于一体的管理性照护方法，以个案为中心，个案管理员协调整合跨专业团队的意见，在合理地住院天数内为患者提供符合其需求的整体性、连续性的照护服务7。大多数国家认为个案管理模式的核心干预措施有评估、照顾计划制定、实施、照顾计划协调、检测、重检8。二、个案管理模式中的主要角色与职责（一）个案管理员个案管理员主要负责个案管理的健康评估、协调和监测，经过专业的培训并考核合格的人员可以担任。因养老服务医护照护工作的占比最多，一线护士较为清楚老人的身体状况和日常生活习惯，所以个案管理员一般是有护士担任。现实情况中，养老机构人员流动比较大，护士人数紧张，个案管理人员需要其他专业的人员担任，分担相关工作。广州S养老院里的个案管理员是由护士和社工担任的。社工担任个案管理员的优势在于社会工作者是一线服务人员，对老人的情况比较了解。同时，社工服务是养老服务的重要组成部分，社工为老人提供院舍适应、心理慰藉、休闲娱乐等服务，协调链接院内外资源，参与院舍的管理工作等等。（二）个案经理S养老院里，跨专业团队在个案会议上研究制定的照护计划，需由个案经理来进行审核。个案经理审核同意后，跨专业团队方可根据计划开展服务。如个案经理认为照顾计划的内容不适宜，个案经理将告知个案管理员，由个案管理员与专业团队成员对接，协商调整照顾计划。个案经理一般是由老人入住区域的管理层人员担任。（三）跨专业团队我国台湾肿瘤疾病的个案管理，由个案管理员评估患者的情况，并与医生讨论治疗方案，患者如有特殊照护需要，再将个案转介给营养师、社工师、身心医学科、安宁缓和等科室9。S养老院配备一支医生、康复师、护士、营养师、社工的跨专业队伍，每位老人都有指定的跨专业工作人员对其负责，为老人开展评估并提供服务。三、个案管理模式在S养老院的应用（一）评估老人入院后，个案管理员对老人进行初步的需求评估，该评估量表是由S养老院专业团队根据多年养老服务经验，总结开发出来的量表，量表涵盖日常生活活动、感知觉与沟通、社会参与、医疗照护、精神状态等方面的评估。初步的评估结果将筛查出老人照护的风险点，风险点需要专业人员进行进一步的评估，以确定老人需要解决的问题。（二）制定计划完成评估后，个案管理员协调跨专业团队召开个案会议，针对服务对象的问题，医生、护士、康复师、社工、营养师等分析老人的需求，研究制定出一套可行的照护计划。制定照护计划的时候，团队需要考虑本院可协调的资源、人力等情况。计划的内容要具体清晰，明确计划的目标、执行责任人、执行的时间段、服务的频次、服务的内容等，以便后期开展成效评估、质量控制。团队在会议当中要注重结果导向，务必讨论出可行的方案。个案经理审核照护计划，计划已经通过，即开始执行。（三）执行计划个案管理员要确保相关工作人员清楚老人的照护计划，做好传达解释工作，将工作落实到人。在执行过程中，个案管理员要加强与各专业人员之间的沟通，了解老人与其他工作人员的意见和建议，协调好老人与专业人员之间的关系，协调好老人接受服务的时间，确保计划能顺利执行。各专业人员根据照护计划为老人提供服务，及时记录服务情况。（四）监督S养老院个案管理采用多层级的监督，来确保照护计划服务的具体落实。个案管理员作为第一级监督，对计划执行情况进行日常跟进。个案管理员要熟悉老人的照顾计划，清楚相关专业人员的工作任务清单，长期性、持续性地跟进计划的执行情况。个（下转第27页）

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27保障论坛断发生变化。随着经济的发展，人均收入的提高，老年人对于生活质量的追求从吃饱穿暖到精神需求的满足；人们关于家庭观念的转变，使老年人逐渐接受除了家庭养老以外的各种新型养老方式，如抱团养老、合租养老、养生会所等。因此在提供养老服务前有必要对老年人的需求进行划分。如美国PACE项目通过专业的服务团队来评估老年人多方面的需求，日本的介护服务通过划分介护等级，将老年人的需求进一步细分从而为老年人提供最优的个性化服务。基于老年人的需求使服务提供更具有针对性，服务提供的精确性也是对资源有效合理的应用。同时，对未达到老年年龄的50岁以上人群进行需求评估。此类社区居民虽未步入老年群体，但也即将面临退休及身体机能老化等健康问题。由于所处时代及所受教育程度不同，此类群体初步退出劳动力市场之后体现出的养老需求也不尽相同，并且可能与现行政策服务的养老人群有着明显差异。提前对该类群体进行需求调查与评估，对未来的政策改进及服务提升有着重要的影响。其次，开展丰富的服务项目，匹配老年人的多元化需求。目前社区居家养老涉及的服务内容包括以下四个方面：医疗保健服务、生活照料服务、精神文化和调节维权服务[7]。医疗保健服务包括上门看病和送药、开展医疗保健知识讲座。生活照料服务包括家庭护理、日常购物。精神文化包括组织社会娱乐活动、精神慰藉和聊天解闷。调节维权服务包括处理家庭邻里纠纷、提供法律援助。应根据老年人需求强度提供不同方面的养老服务。如双桥恭和家园开展丰富的服务项目，园区内配有曲苑大舞台、亲子乐园、棋牌广场等以及瑞典的开展的多项社区居家综合服务，更能全面满足老年人的多元化需求。再次，要明确医养结合下的社区居家养老存在的两种互动关系。一是社区与家庭之间的双向互动。家庭老人向社区提供需求，社区提供相应的医疗供应或帮助联系大型医院。二是医疗机构与社区之间的双向互动。以医疗机构与社区为主体，社区与医院合作。如朝阳区成立了首个居家养老助医服务信息平台，该平台依托养老院和社区卫生服务中心等服务主体，为社区居民提供家庭医生签约、健康评估、医护上门等多项服务。并在政府的支持下实施病床进家庭、E网进家庭等，并在全区80%以上政府办的医疗机构中为老年人提供种种便利等。最后，采取“互联网+模式”，建立个人档案。每个社区或区域安排一个小型的医养结合机构，每一个家庭里用相应的仪器记录老人们的每日基本身体测量数据，并保存在云端。社区负责老年人的健康档案，档案中记载了各项身体指标机能以及所有病史的病历信息，并且在老人转入其他社区后跟随其进入相应社区信息平台，以便在老人患病后医生根据信息进行针对性治疗。如山东省蓬莱市中医院涌泉康护中心的智慧养老平台、双桥恭和家园采取的“送E网进家庭”新模式等都利用信息化手段，让社区居家型医养结合服务走进每家每户，为老年人更有针对性地提供相关养老服务。参考文献：[1]李长远.社区居家医养结合养老服务模式的比较优势/掣肘因素及推进策略[J].宁夏社会科学.2018(06).[2]岳海玉,翟清华,刘倩,郑春蕾,杜淑芳.社区居家养老医疗服务存在的问题及对策[J].医学与社会,2013(09).[3]李鹏,“医养结合”如何突破“医”的难点——医养结合热背后的冷思考.各界导报社,2019(03).[4]郭煦.打通居家养老“最后一公里”.小康,2019(09).[5]邱光和.以“医养结合”养老模式助推社会养老服务体系建设.中国人大,2019(07).[6]易艳阳,周沛.蒂特马斯三分法视角下的社区医养结合国际经验探究[J].老龄科学研究,2018,6(10).[7]张新辉,李建新.社区老年服务供需动态变化与平衡性研究[J].社会保障评论,2019,3(2). （上接第25页）案管理员有责任督促专业人员按时、按量、高质量的为老人提供服务。（五）重检老人经过一年时间的个案管理跟进后，需要对其进行重新评估，若老人在一年内，身体健康、精神状态没有较大变化，个案会议上，跨专业团队除了检视上一年工作成效，还要研究修改或保留上一年的照护计划。如果照护计划执行未满一年，老人发生重大身体健康、精神状态、社交关系等方面的变化，个案管理员即时启动评估，重新评估老人的问题和需求。（六）成效评估S养老院从两个方面进行成效评估，一是老人的满意度调查，S机构在民政部发布的《养老机构服务满意度测评》的基础上结合机构实际情况，制定出一份满意度调查表，每年对老人进行一次满意度调查。二是对照护计划的执行情况进行评估，检查服务记录，了解专业人员的服务频次、服务内容等是否跟计划一致。定期的成效检验有助于专业团队明确是否可以对老人延续照护计划。四、结论与反思S养老院的个案管理模式仍有需要改进的地方，一是加强个案管理团队建设，加强团队人员培训。二是完善个案管理标准建设，在服务标准中明确个案管理员的定位与责任，研究建立可行的质量控制标准，检测服务质量。三是完善个案管理的成效评估，当前只有针对老人的满意度调查，未来可探索家属、职工的满意度调查。目前，人们的需求日益增长且多样，提供的福利服务资源确不足以满意人们的需要，个案管理是解决传统福利制度下的一种有效措施，含有成本控制的特征，强调目标和成本分析10。对于养老机构来说，合理的引入个案管理模式去优化服务流程、提高工作效率、降低医疗成本、规范服务行为，既提高了老人生活质量，更是降低运营风险。我们应当积极探索个案管理在养老机构的运作模式，向着优化管理机制、提升服务质量继续努力。参考文献：[1]隋雨荧,阮云军,吴赛珠.医养结合养老模式研究进展及我国现状[J].中华保健医学杂志,2019,21(3):287-289.[2]吴曹祯姝.个案管理介入医养结合机构养老模式中的研究[J].法制与社会, 2017,3(08):184-185.[3]童亚慧,乔建歌,杨青敏.个案管理模式的国内外研究现状[J].护理学杂志,2014, 29(13):95-97.[4]隋玉杰,杨静.个案工作[M].北京:中国人民大学出版社,2007.[5]Case Management Society of America.Standards of practice for case management.(2019-07-31).http://solutions.cmsa.org/acton/media/10442/standards-of-practice-for-case-management.[6]虞美秀,林秋芬,魏玲玲.个案管理与临床路径[J].护理杂志,1997,44(5):23-28.[7]宋意,龚敏,余晓佳.个案管理的基本概念与应用[J].中国护理管理,2011,11(12): 92-93.[8]Emily You,Msc,David Robert Dunt,et al.Case managed community aged care:what is the evidence for effects on service use and costs?[J].Journal of Aging and Health,2013,25(7):1204-1242.[9]陈惠璇,刘翠青,陈伟菊.台湾医院肿瘤个案管理现状及其启示[J].护士进修杂志,2017,32(5):427-430.[10]仝利民.个案管理:基于社区照顾的专业社会工作方法[J].华东理工大学学