医疗器械设备购置申请方案表
杭州市第一人民医院
填报日期： 年 月 日
申报科室： 科主任/护士长：
设备器械名称 数量 推荐机型 经销厂牌 估 价
〔万元〕
〔万美元〕
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况〔使用率、完好率等〕：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用〔请详述申购理由及社会/经济效益〕：
工程收费名称： 收费编号：
收费标准：
技术参数：
配置要求：
〔请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。〕
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限： 年
2、每周使用： 小时 或 样品数〔人次数〕：
3、年经济收入： 元
4、年维修、消消耗用估计： 元
5、方案启用日期：
* * *
* 2 医疗设备购置方案论证表
申购类别：
1、常规更新
2、新工程 3、教学/科研 4、数量增加 5、其他：
资金来源：
1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他／〔财政〕补助经费
5、科研经费〔*如为科研经费请务必注明课题工程名称及课题批准经费，以调整核算方式及本钱扣减〕
科研工程〔课题名称〕：
附表
商 品米 购计 戈1] 表
品 类: □药品 □医用耗材 □办公用品、 设施及布料类等 □其他物品
申请单位： □某某医院 □某某医院 □某某医院 □某某医院 可改为某某部门（内容自定）
计划种类： □季度计划 □月计划 □周计划 □紧急申购
申购时间： 年 月 日
序号 品类 品 名 规格 单位 生产厂家 申购量 现有库
存量 申请科室 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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19
20
制表人： 审核人： 科主任审批： 财务审批:
单位领导审批： 招采控制中心负责人审批：
备注：1、此表由库管员/相关负责人员填写，请提前三天集团报招采中心；
备注：2、以上表格适用于常规性物品采购，包括药品、医用材料、医疗器械、办公用品设施及布料等；
备注：3、如在表格中未能详细注明采购要求的，如型号规格、颜色、使用要求、上周补计划等情况，请在
“备注”中加以补充说明；某某集团有限公司
大件机器及设备购置申请表
申购医院： 日期
申请人
申请部门
申购事由
申请数量 及预算
配置要求
部门领导签字
信息部签字
集团招米中心
备注：此表适合于计算机及其配件、打印机、网络设备等的申购审批 某某医疗集团有限公司
新增药品、特药、耗材申购审批表
申购医院：界首京安骨科医院
通用名
商品名
规 格
科室
是否国家
基本药物 □是 □否
主要成分
适应症
预计月用量
说明：
医院耗材申请书模板范文
尊敬的医院领导：
您好！为了提高我科室的医疗服务质量，确保患者安全，现向您提交一份关于购置一批医用耗材的申请。请您予以审批。
一、申请科室
本次申请涉及的科室有：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
二、耗材名称及数量
1. 医用口罩：10000只
2. 一次性手套：5000副
3. 消毒液：500瓶
4. 防护服：1000套
5. 隔离衣：500件
6. 护目镜：300副
7. 呼吸机配件：10套
8. 输液器：2000个
9. 注射器：5000个
10. 针灸针：1000盒
三、申请理由
1. 提高医疗服务质量：购置一批质量合格、符合国家标准的医用耗材，有助于提高我科室的医疗服务质量，为患者提供更好的治疗环境。
2. 确保患者安全：随着疫情的发展，医用耗材的需求不断增加。为了确保患者的安全，我们需要及时补充耗材，以满足日常诊疗需求。
3. 满足科室需求：随着科室业务的不断拓展，医用耗材的使用量也在逐年增加。为了满足科室的正常运营，我们需要购置一批新的耗材。 4. 降低感染风险：购置合格的消毒液、防护服等耗材，有助于降低医院感染风险，保障患者和医务人员的健康。
四、经费预算
本次医用耗材购置预算总金额为人民币XX万元，具体明细如下：
1. 医用口罩：人民币XX元
2. 一次性手套：人民币XX元
3. 消毒液：人民币XX元
4. 防护服：人民币XX元
5. 隔离衣：人民币XX元
6. 护目镜：人民币XX元
7. 呼吸机配件：人民币XX元
8. 输液器：人民币XX元
9. 注射器：人民币XX元
10. 针灸针：人民币XX元
五、申请期限
请您在收到申请后的7个工作日内审批完毕，以便我们及时购置医用耗材。
六、审批意见
请您审阅本次医用耗材购置申请，并在审批意见栏内签署您的意见。如有需要，请及时与我们联系，我们将根据您的要求进行调整。
特此申请！
敬请批准！
申请科室：____________________
。
。 1 医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院 填报日期： 年 月 日
申报科室： 科主任/护士长：
医疗设备名称 数量 推荐机型 经销厂牌 估 价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
技术参数：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限： 年
2、每周使用： 小时 或 样品数（人次数）：
3、年经济收入： 元
4、年维修、消耗费用估计： 元
。
。 2 意
见 设备科意见：
年 月 日
医学装备委员会意见：
年 月 日
院领导意见：
年 月 日 。
。 3
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