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跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。
为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。
跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。
�85%以上为关节内骨折。
�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
骨折类型以压缩性骨折为主。
�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
第三节跟骨骨折跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5%左右，以从事高空作业的青壮年为多。
跟骨骨折后主要波及跟距关节，由此引起创伤性距下关节炎。
跟骨是足的主要承重骨，约承担身体重量的50%。
跟骨呈不规则之长方形，为人体最大的跗骨。
前方为跟骰关节面，上方为跟距关节面，后方系跟腱附着的跟骨结节，其内侧面呈中凹状，与一宽厚的突起相连，即载距突，系跖筋膜和足底小肌肉的起点。
跟骨结节上缘连线和跟距关节面之夹角，称为结节关节角（Bolher角），正常为30-45°,平均40°。
图14-3跟骨骨折时，Bolher角减小，甚至成为负角，此不仅易引起跟距关节炎，且使跟腱松弛而影响小腿的肌力及步态。
跟骨不仅因为是小腿三头肌的延长力臂，满足人体向前推进的需要，而且为构成足弓的重要部分，使足部更富有弹性，以缓解震荡，因此，跟骨骨折时，应充分恢复其本身的正常位置和距下关节的关系，以免影响上述功能。
一、病因病理1、垂直压力：约有80%的病例为高处跌下或滑下所致，骨折以压缩为主，因作用力的强度和持续时间不同，其压缩程度呈不一致性改变。
2、直接撞击：外力直接撞击致跟骨结节处骨折。
3、肌肉牵拉：腓肠肌突然收缩可使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力迅猛，则引起跟骨前结节骨折；而外翻应力，则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
根据骨折线是否通过关节面进行以下分型：（一）不波及跟距关节面的骨折1、跟骨结节纵形骨折：由高处坠落，跟骨在外翻位，结节部触地时引起，骨折片一般移位不大。
如跟骨结节骨垢未闭合前损伤，骨折片可明显移位。
2、跟骨结节横形骨折：因形似鸟嘴，又名鸟嘴型骨折，为撕脱骨折的一种。
3、载距突骨折：由于足处于内翻位时，载距突受距骨内侧下方的冲击而引起，较少见，一般无移位。
4、跟骨前端骨折：极少见，由前足强力扭转所致，骨折线可通过跟骰关节，很少移位。
5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体骨折，骨折线为斜形，从正面看骨折线是由内后斜向外前方，但不通过跟距外侧的关节面，跟骨体向两侧增宽，从侧面看，跟骨体后一半连同跟骨结节向后向上移位，使跟骨腹部向足心凸成摇椅状，并直接影响跟腱的作用。
跟骨骨折跟骨是足弓的重要组成部分，对人体负重及行走功能至关重要。
骨折患者约占全身骨折患者数量的2%，足部骨折患者的80%，其中85%～90%为关节内骨折，多为高能损伤，以青壮年居多。
跟骨是由薄层骨皮质包绕，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较差。
跟骨发生骨折后其宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者可出现张力性水疱。
由于跟骨外侧皮肤移动性较差，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来替代。
另外，足外侧血供由腓动脉及其分支供应，该动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm处，临床在进行内固定手术过程中，上述结构容易损伤并导致足外侧血供障碍，局部血液循环无法满足患部代谢需要，致使骨折损伤区出现低氧状态，影响伤口愈合。
高能量的轴向暴力例如高处坠落是跟骨关节内骨折的常见损伤机制。
高能量的创伤加之跟骨较为特殊的解部结构，软组织覆盖薄弱，常出现较为严重的软组织并发症。
跟骨骨折固定后软组织并发症例如切口感染、皮缘坏死是一个非常棘手的问题。
Lim等研究显示跟骨骨折手固定后切口并发症达0.4%-32.8%。
影响跟骨骨折扩大外侧入路手固定后伤口愈合的因素较多，局部软组织损伤、微血管的破坏所致的缺血、缺氧是跟骨骨折固定后切口并发症的主要病理基础。
Eastwood等研究显示跟骨骨折后其外壁皮肤内的氧分压明显减低。
氧在整个伤口愈合过程中发挥了重要作用。
跟骨骨折愈合受手术方式、术中软组织损伤、骨折复位情况等多种因素影响，而术后切口血运的恢复是否良好是上述因素影响的综合反应。
术后血运不佳常导致皮缘坏死、肿胀、表皮水疱等症状。
跟骨周围包绕的是薄层骨皮质，外侧皮肤软组织较薄且移动性差。
骨折后跟骨宽度增加，松质骨渗血较多，易引起局部软组织肿胀，甚至可出现张力性水疱。
若发生皮缘坏死，缺损区因周围皮肤移动性差而较难通过周围的游离皮瓣替代。
在行跟骨骨折内固定术时容易损伤足外侧血供的周围组织，从而使足外侧血运不佳，影响局部组织代谢，导致骨折损伤区处于缺氧状态，使创口延期愈合，进而导致骨折周围软组织血氧供应不足，影响骨折愈合。
5中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地跟骨骨折约占跗骨骨折的60%,其中跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%。
跟骨关节内骨折是一种难以处理的骨折,极具挑战性。
既往国内一般采用手法复位、闭合斯氏针撬拨复位石膏外固定等方法,但是跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出,术后易发生感染、皮肤坏死、切口裂开,近年来切开复位内固定治疗跟骨骨折越来越多。
自2005年2月至2007年3月,我们采用稍作改良的切开复位内跟骨钛钢板治疗关节内跟骨骨折36例,取得良好的临床疗效。
为总结经验,现作回顾性分析报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2006年2月至2008年3月我院共收治72例关节内跟骨骨折患者,其中男62例,女10例,年龄19～68岁;平均34.5岁;损伤原因:52例为高处坠跌伤,8例为车祸伤,12例为复合伤;其中8例合并胸腰椎骨折,4例合并对侧股骨骨折;根据Sande r s 分型:I 型2例,Ⅱ12例,Ⅲ型50例,Ⅳ型8例。
伤后至就诊时间1h ～7d(外院转来),平均4.2h 。
把上述72例患者随机平分为两组,治疗组与对照组,两组之间的一般资料对比无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2治疗方法治疗组36例患者采用手法复位手术治疗:肿胀较轻者复位在12h 内进行;肿胀严重者待水肿明显消退后,再作手法复位。
复位时患者仰卧位,屈髋屈膝放松跟腱,术者牵引足向后下方牵引后跟部,助手牵引前足作对抗牵引,术者在牵引时用双手掌摇晃后跟部,使跟骨后关节面的嵌插解脱,以矫正跟骨长度。
再用双手掌内外夹挤跟骨,内侧重点夹挤跟骨载距突部位,外侧重点夹挤外踩下方跟骨骨性突出部的外侧壁,并轻度内翻,矫正跟骨的宽度,恢复跟骨的轴位角。
随后缓慢屈伸踝关节及内、外翻后足,利用跟骨周围关节囊韧带,在动态中使跟距关节面磨塑光滑。
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择(一)
跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交
通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态
的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义
重大。
1跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，
距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角
区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一
向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻
应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，
关节面塌陷。Bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁
平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负
重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤
性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。手术切开
治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复
Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等认为Bohler角和临
界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。
2跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内
骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如
最常见的分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难
以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治
疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，
较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，
典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。跟骨骨
折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)
外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的
外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的
腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬
拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，
虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler＇s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，
且术后须石膏固定，不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于
跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。切开复位可直视下整复后关节面
骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬
拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler＇s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得
到稳定的固定，利于早期功能锻炼。
足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、
Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周
围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及
周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手
术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们
的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d
破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。
