第十章 甲状腺功能亢进症-内科学(人卫版第9版)

甲状腺疾病神经系统并发症（神经病学人卫9版）一、甲状腺功能亢进的神经系统病变甲状腺功能亢进症(hyerthyoidism)简称甲亢，是指由多种原因导致的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多引起的多系统受累的高代谢症候群。

受累的系统包括循环系统、消化系统、神经系统等。

甲亢神经系统损害的机制尚不清楚,可能是甲状腺激素大量释放,使神经细胞线粒体氧化过程加速,消耗大量能量,导致细胞缺氧及能量不足所致。

该病起病可急可缓，急性多见。

可与甲亢危象并存,多由服药不规则或停药诱发,也可独立存在。

在甲亢或甲亢危象症状存在的基础上可出现发热伴中枢神经损害和精神异常,包括以下四种:1.甲状腺毒性脑病(thyrotoxic encephalopathy)可有不同程度的意识障碍,大量错觉幻觉以及明显的精神运动性兴奋，患者可很快进入昏迷状态。

还可表现为去皮质状态、癫痫发作、延髓麻痹、锥体束受累、脊髓丘脑束受累、锥体外系受累等。

精神异常可为兴奋状态，亦可为抑郁状态。

脑脊液示无色透明,细胞数多正常,可有压力增高及蛋白增高。

脑电图示中、重度异常，以弥漫的高波幅慢波为主。

头颅CT 早期多示正常,也可在额顳区、半卵圆中心及基底核出现欠均匀低密度灶。

头MRI可见相应部位长T₁、长T₂异常信号。

2.急性甲状腺毒性肌病( acute thyrotoxic myopathy )较为罕见，表现为发展迅速的肌无力,严重时可在数日内发生软瘫。

常侵犯咽部肌肉而发生吞咽及发音障碍甚至累及呼吸肌引起呼吸麻痹。

少数患者可侵犯眼肌及其他脑神经所支配的肌肉。

肌腱反射常降低或消失,肌肉萎缩不明显，括约肌功能保留,无感觉障碍。

3.慢性甲状腺毒性肌病( chronic thyrotoxic myopathy)很常见,特别是中老年男性,儿童少见。

特点为进行性肌萎缩与肌力下降,而甲亢症状并不明显。

易侵犯近端肌,伸肌较屈肌更易受累。

少数患者可同时侵犯肢体远端肌和面肌,但无单纯远端肌萎缩者。

（1） FT4 、 FT3均升高 （2） TT3 、 TT4均升高 • （TT3是诊断本病较敏感指标） （3）血清反T3增高
【实验室及其他检查】
2、促甲状腺激素（TSH）：
• TSH刺激甲状腺分泌T3,T3反馈抑制TSH 释放 • 甲亢：TSH降低(<0.1mU/L)
• 3、甲状腺吸131I率测定 • 正常值：3h 5~25% • 24h 20~45% • 甲亢时：3h＞25%，24h＞45%，高峰前 移。
治 ： （ 1 ） 抑 制 TH 合 成 与 释 放 ： 首 选 丙 硫 氧 嘧 啶
（PTU）,首次600mg,1---2小时再加复方碘溶液
（2）抑制T4转T3
（3）降低血TH浓度
（4）对症支持治疗
（5）危象后控制
【常用护理诊断】
1、营养失调：低于机体需要量 2、活动无耐力 3、知识缺乏：病人缺乏甲亢用药相关知识 4、自我形象紊乱 5、潜在并发症：甲亢危象

药疹 其他：谷丙转氨酶升高、黄疸
【治疗要点】
2、其他药物治疗
1）复方碘口腹溶液 术前准备和甲亢危象
2） ß 受体阻滞剂
抗甲状腺药并不能迅速控制患者的多 种症状，改善甲亢交感神经兴奋的症状. 普萘洛尔（心得安）10～20mg，一日3次。 普萘洛尔尚可抑制甲亢危象和紧急甲状 腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备.
【护理】
１、营养失调护理
（１）体重监测每日一次 （２）饮食护理： 高热量、高蛋白质、高维生素及矿物质饮食 限制高纤维素 不吃含碘丰富的食物 禁浓茶、咖啡等兴奋性饮料
【护理】
２、活动无耐力
1）休息和活动 2）环境安排 舒适、安静、通风良好 3）生活护理
【护理】

实验室检查
（二） FT4 、 FT3 FT3、FT4它们是甲状腺激素的活性部分，不受 TBG的影响，直接反应甲状腺功能状态 * FT3、FT4 敏感性和特异性高于TT3、TT4
实验室检查
二、TSH测定：
甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显 著，故TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最敏感指 标，尤其是对亚临床型甲亢。GD时TSH通常小于0.1uU/L，
甲状腺功能亢进症类型（甲亢）
弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病） 新生儿甲状腺功能亢进症 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer’s Disease） 滤泡状甲状腺癌 碘致甲状腺功能亢进症（IIH） 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 妊娠一过性甲状腺毒症 桥本甲状腺毒症
三、其他药物
心得安：为受体阻滞剂，可对抗 T3、T4引起的交感 N兴奋，减慢心率。同时它也可阻止T4转化为T3。
主要用于甲亢初治期（1～2月，10～20mg，tid）。哮 喘病人禁用。
治疗要点
四、放射性131I治疗
1、机 制 利用甲状腺高度摄取碘能力和131I能释放射线破坏局部甲
状腺组织（射线射程仅2mm，又称为内科手术刀），达到治疗 目的。 2、适应证： （1）病情较重，甲状腺较大； （2）30岁以上； （3）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发； （4）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。
[治疗要点]
一、一般治疗
低碘饮食 休息 营养 镇静
治疗要点
药物、手术、放射性碘
根据年龄、性别、病情、病程 病理、并发症、伴发症以及意愿 经济情况决定
病因治疗: 尚不能
治疗要点
二、抗甲状腺药物治疗（ATD）

甲亢症状的加重 高热,大汗 心率>140bpm伴房颤 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷
甲亢性心脏病
• 占甲亢的10%-20%，老年病人多见 • 诊断
甲亢诊断成立 心脏明显增大、严重心律失常、心力衰竭 排除其它心脏病 甲亢控制后明显缓解
淡漠型甲亢
• 多见于老年人 • 起病隐袭, 三大临床表现不明显 • 主要表现
术治疗
眼征
浸润性突眼 - 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 - 眼球显著突出
突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 - 眼睑肿胀，结膜充血水肿 - 眼球活动受限，严重者眼球固定 - 眼睑闭合不全
不典型病例（轻症、小儿、老年、妊娠等）
• 以心脏表现为主，如心衰、房颤 • 消化道症状为主，如厌食、消瘦、腹泻 • 周期性麻痹 • 单侧突眼、眼痛、眼红等眼部症状 • 以糖尿病为主诉 • 以生殖系统表现，如男性乳房发育、月经稀少、闭经、
• 消化系统 多食易饥、稀便、肝大、肝功异常、黄疸
甲状腺毒症表现
• 肌肉骨骼系统
甲亢性肌病：肩胛和骨盆带肌群，无力和肌萎缩 甲亢性周期性麻痹: 青年男性多见，低血K 重症肌无力
• 造血系统
WBC 、Lym ↑、血小板寿命→紫癜
• 生殖内分泌系统
月经稀少、闭经、男性乳房发育、阳痿
甲状腺肿
• Graves 程度不等、弥漫性、对称性、质地软（或
甲状腺小且无杂音 维持剂量小 T3、T4、TSH正常 T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 TG、TM、TSAb转阴
抗甲状腺药物治疗
副作用
• 粒细胞减少或粒细胞缺乏
多见于初治期、也见于任何时间 强调定期复查血WBC 遇发热、咽痛、关节痛须急查血WBC 粒细胞减少可换药 粒细胞缺乏须立刻停药并当重症处理