2-2.15医学影像
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四川省综合医院评审标准（2011版）
评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注
15.医学影像管理（35分）。
（1）执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准，定期进行质量评价。（3分）
（2）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。（8分）
1. 建立有影像质量管理组织。
2. 制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。
3. 定期开展质量评价工作，并有整改措施。
1．有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单。
2．医学影像工作满足临床工作基本需要。
（1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影
（2）能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查
（3）能开展全身各部位的CT常规检查
（4）能开展全身各部位的MRI常规检查
（5）能开展核医学放射性核素检查和治疗项目
（6）能开展全身各部位的常规超声检查
（7）能开展超声引导下的各种穿刺诊疗技术项目
3．急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务。
4．本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送服务（定点医院协议）。
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无质量管理组织的不得分。
无质量管理制度、操作规程及质量控制标准的不得分；抽问3名相关人员，不了解质控标准的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。
查看既往1-2年相关记录，
未达到规定要求的不得分或酌情扣分。
无清单的不得分。
不能满足临床工作基本需要的，按相应项目的分值酌情扣分。
达不到规定要求的不得分。
查看相关外送服务协议；达
不到规定要求的不得分。
四川省综合医院评审标准（2011版）
评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注
（3）定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。（3分）
（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（3分）
1. 科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并提供改进服务。
2. 开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。
3. 有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率。
4. 有影像资料的保存、使用流程与制度。
5. 影像阳性率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施。
6. 核医学的放射性药物、ｒ相机或SPECT等有相应的质控措施。
1. 报告及时、准确、规范。
（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；
（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；
（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查、核医学检查检查结果报告时间≤48小时。
2. 有影像报告的分级审核及签字制度。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度。
3. 从事CT、MR、DSA技术操作和影像诊断的人员具备相应的大0.5
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0.5 查看相关记录，无随访、未定期下临床征求意见的不得分；不能改进服务的酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
抽问工作人员，不熟悉流程的不得分。未达到规定要求酌情扣分。
未达到规定要求酌情扣分。
未达到规定要求酌情扣分。
现场观察病人影像检查及报告的全过程或抽查报告单，报告未在规定的时间内出具或不准确的不得分。
随机抽查30份影像报告单，报告无上级医师审核的不得分；执行有缺陷或工作人员对该制度不熟悉的的酌情扣分。
检查相关工作人员的上岗四川省综合医院评审标准（2011版）
评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注
（5）环境保护与个人防护达到标准。（3分）
（6）医学影像技术水平（15分）
型医学影像设备上岗证
1. 相关部门或机构出具的检验或监测报告。
2. 对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落
实防护措施。
3. 防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，
病人能知晓。
4. 影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体）
的放射防护，提供保护患者隐私的措施。
5. 定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。
6. 有主管部门签发的射线装置使用许可证。
1.开展具有临床实用性的影像新技术，并有较好的实际应用。
（1） CT高分辨薄层扫描、CT多期扫描、CT血管成像；
（2） CT动态扫描、CT灌注成像、CT仿真内窥镜；
（3） MRI血管成像、MR水成像；
（4）MR灌注成像、MR弥散成像、MR波谱成像；
（5）能开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射
计算机断层（SPECT）显像；
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证；无或不能提供的不得分。
不能提供报告的不得分。
未达到规定要求的酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
是否为患者提供必要的放射防护条件；是否提供更衣服务设施；是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场等。现场观察病人影像检查及报告的全过程，未达到规定要求的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。
查看相关记录。
无使用许可证的，或许可证失效的倒扣10分。
查看相关材料和影像资料，现场观看影像医师/技师操作。未达到要求的三级医院不得分，二级医院酌情扣分。（其中①每项占0.6分；②每项占0.3分；③每项0.5分；④每项0.3分。）
四川省综合医院评审标准（2011版）
评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注
（6）能开展一些脏器的功能测定，如甲状腺功能、心功能和肾
功能测定；
（7）能开展一些放射性核素治疗，如I131治疗甲状腺机能亢进
症、骨转移肿瘤的放射性核素治疗等。
2.影像医师诊断水平的现场测试。
（1）阅片和书写诊断报告
① 神经系统与五官影像（3份影像资料）
②胸部影像（3份影像资料）
③腹部影像（3份影像资料）
④肌骨关节影像（1份影像资料）
（2）提问答辩。
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检查组提供10份经临床和病理证实的典型病例影像学资料，在被检医院放射科随机抽2位主治或以上职称的影像诊断医师现场阅片和书写诊断报告，同时进行提问答辩，包括影像征象、诊断与鉴别诊断等内容。根据报告/答辩的准确性、知识面的广度和深度等要点酌情扣分。
