医务人员职业暴露登记表
- 格式：doc
- 大小：34.00 KB
- 文档页数：1
医务人员职业暴露登记表
填表日期： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 科室： 电话： 工龄： 年
工作类别：（1）医生（正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
（2）护士（正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
（3）医技人员□ （4）行管人员□ （5）保洁员□ （6）护工□
暴露时间： 年 月 日 时 暴露部位： 暴露地点：
暴露发生经过：
暴露方式：（1）接触暴露： 无破损皮肤□ 破损皮肤□ 黏膜□
（2）针刺或锐器割伤□
（3）其他方式：抓伤□ 咬伤□； 致破损出血□ 无破损出血□
暴露锐器种类：（1）空心针□ （2）实心针□ （3）刀片□ （4）其他器械
暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□ 无□ 不知道□
暴露发生时正在执行何种操作：拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□
其他
暴露时是否戴手套：是□ 否□ 暴露发生时有无不正确的操作：有□ 无□ 不知道□
暴露程度：
（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□ 不知道□
暴露后局部处理：（1）挤血□ （2）冲洗□ （3）消毒□ （4）未处理□
暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□ 否□ 是否产生抗体：是□ 否□
接种时间： 年 月 日 最后一次复查抗体阳性时间： 年 月 日
既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带 有□ 无□
（2）乙肝感染或携带 有□ 无□
（3）丙肝感染或携带 有□ 无□
暴露源情况：病人姓名 床号 住院号 暴露源不明□
病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□ （2）乙肝□ （3）丙肝□ （4）梅毒□
（5）不清楚□ （6）其他
是否接受预防治疗：（1）是□ （2）否□
临床科室负责人意见及签名：
年 月 日
以下内容由医院感染管理科填写
结论：暴露后未感染□ 暴露后感染：（1）艾滋病□ （2）乙肝□ （3）丙肝□
（4）梅毒□ （5）其它
诊断时间： 年 月 日 医院感染管理科签名：
