2017年新农合转诊单及审批表(打印和手签分开)

附件4
河北省医院农村贫困患者双向转诊单
编号
双向转诊单（存根）（上转／下转）
患者姓名性别年龄住院或门诊病案号
医保证号诊断结果
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，将转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签宇）：
年月日
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双向转诊单（上转／下转）
（机构名称）：
现有患者性别年龄住院或门诊病案号
医保证号诊断结果
家庭住址联系电话
因病情需要，现转入贵单位科室接诊医生。

请予以接诊。

主要检查结果：
治疗经过：
下一步治疗方案/康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称加盖公章）
年月日备注：1．本表由医生填写。

2．主要检查结果：患者接受检查的主要结果。

3治疗
经过：对患者实施的主要诊治措施。

4．下一步治疗方案/康复建议：下转患者要详细填写。

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确认记录单
患者姓名：性别：年龄：
身份证号：家庭住址：
联系电话：
首诊医生：
首诊初步诊断：
是否属于分级诊疗单病种：是或否（）
确认单病种为：。

科室负责人（签字）：
单病种诊疗工作小组组长签字：
经我院分级诊疗单病种确认小组复核确认，您所患疾病属于分级诊疗单病种，请您按照分级诊疗单病种规定在本院住院治疗。

如同意以上诊疗建议，请您签字：
年月日
结算申报表
转诊审批表
备注：本表一式参联，由协议定点医疗机构填写，一联由医疗机构留存，一联由经办机构留存，一联交病人结算医疗费用时使用。

贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明
年 合作医疗 证号 家庭地址： 就诊日期 病情摘要 年 户主 姓名 乡（镇） 月日 村 患者 姓名 屯 就诊机构（章） 性 别 年 龄 月 日
初步诊断 处理意见 主管院长： 区级新农合审核意见： 负责人： 科主任： （章） 审核人： 接诊医师：
贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明存根
年 合作医疗 证号 家庭地址： 就诊日期 初步诊断 主管院长： 科主任： 年 户主 姓名 乡（镇） 月 日 村 患者 姓名 屯 性 别 联系电话： 年 龄 月 日
就诊机构（章） 拟转诊机构 接诊医师：
……………………………………………………………………………………………………… No：

险种类
编号：转诊、转院须知：
1．所有市外转诊转院指定医院原则上只限该院本部。

2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后至社保中心和各乡镇劳动所按常熟医疗保险相关政策、规定预约审核报销。

3．市外转诊手续一次有效。

但参保人员在同一保险年度内因同一疾病需至同一市外转诊指定医院复诊治疗的，可不再重新办理转诊手续。

4．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料：
1）社会保障卡（市民卡）；
2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件；
3）出院小结或出院记录（住院病人）；
4）费用票据（发票）原件；
5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。

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5．咨询电话：12333医疗保险转诊、转院申请表
定点医疗机构名称：。