妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征34例临床分析

・论 著・妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征34例临床分析杨朝霞,张丽珍[摘要] 目的 探讨妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征患者终止妊娠的最佳时间及其对母婴预后的影响。方法 收集我院34例HELLP综合征患者的临床资料,按诊断至分娩时间长短不同分为两组。Ⅰ组:确诊后48h内终止妊娠;Ⅱ组:确诊48h后终止妊娠。对两组母儿围产期并发症和死亡率进行回顾性分析。结果 两组均无孕产妇死亡,围产儿死亡率分别为Ⅰ组12%,Ⅱ组50%,Ⅱ组的围产儿死亡率明显高于Ⅰ组,两者比较,差异有统计学意义(P<0.05);(2)2组并发弥散性血管内凝血(DIC),急性肾衰竭、产后出血及新生儿窒息的发生率分别:Ⅰ组4%、8%、13%、12%;Ⅱ组30%、40%、50%、40%,Ⅱ组明显高于Ⅰ组(P<0.05)。结论 HELLP综合征患者一旦确诊后应尽快终止妊娠,终止妊娠的最佳时间为确诊后48h内。继续妊娠对孕产妇胎儿预后有严重影响,终止妊娠时间越晚,母婴死亡率及并发症越高。[关键词] 妊娠期高血压疾病;HELLP综合征;预后[中图分类号] R714.246 [文献标识码] A [文章编号] 1681-2654(2008)02-0112-03

Analysisof34patientswithHELLPsyndromeforpregnancyandhypertensioncomplicationsYANGZhao２xia,ZHANGLi２zhen.DepartmentofObstetricsandGynecology,YunchengCentralHospital,Yuncheng044000,China[Abstract] Objective ToinvestigatetheoptimaltimeofterminationofpregnancyforpatientswithHELLPsyn２dromeandhypertensioncomplications.Methods 34patientswithHELLPsyndromewereenrolled.Accordingtothelengthfromthetimeofdiagnosistothetimeofdelivery,patientsweredividedinto2groups:groupⅠ,within48hours;groupⅡ,over48hours.Complications,maternalandperinatalmortalitywereanalyzedretrospectivelybe２tweendifferentgroups.Results Nomaternalmortalitywasintwogroups,perinatalmortalitywas12%ingroupⅠ,and50%ingroupⅡwithsignificantdifferences(P<0.05).IncidenceofDIC,ARF,postpartumhemorrhageandneonatalasphyxiawas4%,8%,13%,12%ingroupⅠ,and30%,40%,50%,40%ingroupⅡwhichwassignifi２cantlyhigher(P<0.05).Conclusion PregnancyshouldbeterminatedassoonaspossibleoncediagnosisofHELLPisconfirmedwithoptimaltimewithin48hours.Continuingpregnancywillhavebadinfluenceonpatients.Thelaterterminationofpregnancy,thehigherrateofmaternalandperinatalmortalityandpregnancycomplications.[Keywords] pregnancycomplications,hypertension;HELLPsyndrome;prognosis

HELLP综合征是指在妊娠期高血压疾病的基础上并发溶血,肝酶升高及血小板减少,其病因和发病机制目前尚不清楚,母婴发病率和死亡率均较高,早期发现并及时治疗是降低母婴死亡率的关键。1 资料与方法1１1 资料来源 2000年1月～2007年4月在运城市中心医院就诊分娩的妊娠期高血压疾病患者436例,其中合并HELLP综合征患者34例,占同期妊娠期高血压疾病的7.8%,年龄20～38岁,平均作者单位:044000山西运城,运城市中心医院妇产科28.5岁,初产妇13例,经产妇21例,双胎2例,单胎32例,孕周28～41周,平均34周。子痫8例,重度子痫前期26例。1１2 主要症状 全身皮肤淤斑及出血点24例,右上腹痛或不适18例,伴头痛17例,浓茶色尿17例,全身乏力、恶心、呕吐16例,牙龈出血8例,鼻黏膜出血3例,视网膜剥离2例,上消化道出血2例。34例血压140～200/95～150mmHg,平均为168１8/111.7mmHg,尿蛋白(++～++++),24h尿蛋白2.0～11.6g,水肿(++～++++),眼底均见动脉痉挛。

・211・中华现代妇产科学杂志JournalofChineseModernGynaecologyandObstetrics2008年第5卷第2期1１3 诊断标准 参考美国Tennessee大学制订的实验室诊断标准[1]:(1)外周血涂片见变形红细胞;(2)总胆红素>20.5μmol/L;(3)乳酸脱氢酶(LDH)>600u/L;(4)天冬氨酸氨基转移酶(AST)>70u/L;(5)血小板<100×109/L。本组25例符合以上述标准,全部病例外周血涂片见变形红细胞,总胆红素22.7～268１2μmol/L,LDH528～2932u/L,AST142～678u/L,PLT12～92×109/L。部分性HELLP综合征的诊断:(1)血小板<100×109/L;(2)溶血或肝酶两项实验标准任一项异常。本组有9例符合此诊断标准。9例患者血小板为4.6×9.5×109/L。7例肝酶升高,AST为82～340u/L,3例溶血指标异常,总胆红素26～46μmol/L,外周血涂片见变形红细胞。1１4 治疗及分组 34例HELLP综合征患者在确诊后,立即给予解痉、镇静、降压、扩容、利尿、抗血小板凝集、保肝治疗;所有患者均应用地塞米松10mg,每12h静脉注射,产前产后应用3～8天,22例输入白蛋白,20例输入成分血,19例输入新鲜冻干血浆,12例输入鲜血,4例输入丙种球蛋白,同时积极防治并发症等综合治疗。其中29例采用剖宫产终止妊娠,术前住院时间最长4天,最短8h,1例孕28周及2例胎死宫内分别水囊及缩宫素引产,2例为经产妇,入院后4h内阴道均分娩。剖宫产麻醉方式采用硬膜外麻醉18例,气管内全身麻醉11例,血小板≤50×109/L,多选用气管内全身麻醉。34例

HELLP综合征患者按确诊至终止妊娠的时间分为两组。Ⅰ组24例,确诊后48h内终止妊娠;Ⅱ组10例,确诊48h后终止妊娠,其中包括4例延迟诊断,即结合外院检验检查及患者临床表现,入我院前48h即可确诊者。对不同组别母婴的围产期并发症和死亡率进行比较分析。1１5 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果妊娠母体及围生儿结局:剖宫产中双胎2例,围生儿总数36例,其中不足32孕周者14例,因新生儿孕周小且宫内发育不良,5例死亡(胎死宫内1例,新生儿死亡4例);≥32孕周者围生儿22例,3例死亡,其中2例入院时伴胎儿窘迫,1例胎死宫内。34例患者均痊愈出现,36例围生儿早产儿22例,占61.1%,围生儿死亡8例,占22.2%。Ⅱ组孕产妇并发DIC,急性肾衰竭,体腔积液、产后出血、胎盘早剥的发生率明显高于Ⅰ组(P<0.05)。Ⅱ组新生儿窒息的发生率及围生儿死亡率高于Ⅰ组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组孕产妇并发症发生率比较 例(%)组别总例数DIC急性肾衰竭产后出血Ⅰ组241(4)2(8)3(13)Ⅱ组103(30)4(40)5(50)

表2 两组新生儿窒息发生率及围生儿死亡率比较 例(%)

组别总例数新生儿窒息围生儿死亡Ⅰ组263(12)3(12)Ⅱ组104(40)5(50)

3 讨论3１1 HELLP综合征患者终止妊娠的重要性 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症,其母婴并发症明显增多,如处理不当,可危及母婴生

命。HELLP综合征孕产妇的并发症主要表现为DIC、肝被膜下血肿、胎盘早剥、肺水肿、体腔积液、产后出血和急性肾衰竭等,合并有重要脏器的不可逆损伤,会导致孕产妇的生命危险,据文献报道,孕产妇死亡率为24%[2],虽然我院无孕产妇死亡,但

也有较多的并发症。同时,由于HELLP综合征终止妊娠的平均孕周为28～33周,故早产儿的发病率可高达70%以上[3],围生儿死亡率达30%～40%[2]。本资料终止妊娠的平均孕同为34周,早产儿发生率为61.1%,围生儿死亡率为22.2%,与文献报道的低值接近,可见HELLP综合征对母婴危害较大。由

・311・中华现代妇产科学杂志JournalofChineseModernGynaecologyandObstetrics2008年第5卷第2期于该综合征是妊娠的一种严重并发症,其性质是进行性的,只有终止妊娠才能去除病因,有效控制病情的发展,改善母婴预后。因此,适时终止妊娠是HELLP综合征极重要的措施之一,是降低母婴并发症及死亡率的关键[4]。3１2 HELLP综合征终止妊娠方式和时机的选择 Andibert等[5]1996年提出HELLP综合征患者应在确诊后48h终止妊娠,本研究结果与之相符。我们认为,完全性HELLP综合征应在确诊后48h内终止妊娠,住院期间强调大剂量使用肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善,促进胎儿肺成熟,这是由于此类患者病情严重,宫内环境极差,即使延长孕龄也不能降低围生儿死亡率,因此不宜过分考虑早产因素,而应尽快终止妊娠,以缓解病情进一步恶化危及母体安全;尽管HELLP综合征不是剖宫产指征,但由于剖宫产是治疗HELLP综合征一种显效快的治疗方法,尤其对于妊娠未足月宫颈不成熟,母亲或胎儿病情恶化,胎儿出现异常,或阴道分娩过程中产程停滞者,且早产时阴道分娩容易导致胎儿损伤,故我院终止妊娠方式首选剖宫产,而对于孕周≤32周的部分HELLP综合征或病情较轻患者可适当采取保守治疗,在期待治疗期间,严密监测孕妇的溶血、肝酶及血小板等各项指标及胎儿情况,积极治疗妊娠期高血压疾病,大剂量使用皮质激素,可望控制病情,适当延长孕龄,通常在期待治疗4天内终止妊娠[6]。本组病例有3例≤32周部分HELLP综合征期待治疗3～4天,母婴均安全。因HELLP综合征多早产、胎儿宫内窘迫,剖宫产率高,出生的新生儿均为高危儿,产科医师应积极与儿科、麻醉科医师协作,做好新生儿的各项抢救准备,提高围生儿存活率。处理HELLP综合征,关键是早诊断、早治疗,才能降低母婴死亡率。因此,我们认为,HELLP综合征确诊后应于48h内终止妊娠,以改善母婴预后。对胎龄小且病情轻者可先予保胎治疗,并应严密监测母儿情况,如有恶化应及时终止妊娠。[参考文献]1 FgermanRS,SibaiBM.HELLPsyndrome.ClinObstetGynecol,1999,42:381-389.2 EverettF.Magann,MD,JamesN,etal.Twelvestepstooptimalman２agementofHELLPsyndrome.ClinObstetGynecol,1999,42(3):532-549.3 EverettF.Magann,MD,JamesN,etal.Twelvestepstooptimalmana２genmentofHELLPsyndrome.ClinObstetGynecol,1999,42(3):532-549.4 吴淑卿,许雪华,刘惠玲,等.溶血,肝酶升高及血小板减少综合征患者终止妊娠时间对母儿预后的影响.中华妇产科杂志,2003,38:334-336.5 AudibertF.FriedmanSA.FrangiehAY,etal.CliniealutilityofstrictdiagnosticcriteriafortheHELLPsyndrome.AmJObstetGynecol,1996,175:460-464.6 王月玲,苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):308-329.