Duchenne型肌营养不良症状(DMD)

㊃讲座㊃基金项目:国家自然科学基金D Y S ә45-55基因修复的人脂肪干细胞源性肌肉祖细胞移植D M D 模型鼠促进肌肉再生的研究(81801246);实验性大脑皮层梗死后同侧丘脑A β沉积分布特征及其机制研究(81171084);广东省自然科学基金D y s t r o ph i n 缺陷基因修复的脂肪干细胞源性肌肉祖细胞移植D M D 模型鼠促进肌肉再生及成肌机制的研究(2018A 030313636);经典途径细胞焦亡在实验性大脑皮层梗死后同侧丘脑继发性损害中的作用及其机制研究(2020A 1515011249);广东省科技计划项目正常人来源的脂肪干细胞心内注射移植m d x 鼠对心脏结构和功能的作用及其机制的研究(2017A 020215094)通信作者:张誉,E m a i l :y u z h a n g 2016@jn u .e d u .c n D u c h e n n e 型肌营养不良症的治疗罗 宏a ,岑海媚a ,罗 彬a ,张玉生a ,b,张 誉a(暨南大学附属第一医院a .神经内科;b .脑血管病中心,广东广州510632) 摘 要:D u c h e n n e 型肌营养不良症(D u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y,D M D )是一种X 连锁致死性遗传性肌病,由D y s t r o p h i n 基因突变导致抗肌萎缩蛋白缺失所致㊂D M D 尚缺乏有效的治疗方法,但随着对该病发病机制和病理变化过程的认识不断深入,其治疗选择越来越多㊂这些治疗方法旨在恢复D y s t r o p h i n 蛋白表达或弥补D y s t r o p h i n 蛋白缺失㊂关键词:肌营养不良,杜氏;d y s t r o p h i n 蛋白;基因治疗;外显子跳跃中图分类号:R 746.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)02-0168-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.02.015 D u c h e n n e 型肌营养不良症(D u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y,D M D )是因编码抗肌萎缩蛋白的D y s t r o p h i n 基因突变,导致进行性肌无力㊁肌肉萎缩的一种遗传性肌病,男性占多数,全球发病率为(10.7~27.8)/10万活产婴儿[1]㊂患儿常在2~3岁时出现临床症状,多数患者于12岁逐渐丧失行走能力,随病程进展逐渐累及膈肌及心肌,最终在20~30岁时死于呼吸衰竭或心力衰竭[2]㊂D y s t r o p h i n 基因位于染色体X p 21上,总长度约2.20ˑ106b p ,是目前为止发现的人类最大基因之一[3]㊂D y s t r o p h i n 基因转录全长约427k 的d y s t r o p h i n 蛋白,后者是维系肌膜稳定性的关键蛋白,该蛋白缺失后导致肌膜稳定性破坏,肌肉收缩产生的机械应力无法被相关蛋白吸收导致肌肉炎症,进而激活肌细胞再生㊂最终,反复修复再生的肌肉会被脂肪和纤维结缔组织取代,导致纤维化[4]㊂迄今,D M D 尚无切确的根治方法,但随着对该病发病机制和病理变化过程的认识不断深入,以及分子生物学和基因工程的快速发展,D M D 治疗不断取得新进展㊂这些治疗方案主要围绕恢复d y s t r o p h i n 蛋白表达或弥补d y s t r o ph i n 蛋白缺失而进行㊂本文对D M D 治疗的研究现状进行综述,并分析这些治疗方案的利弊,为临床医师治疗D M D 提供参考㊂1 恢复d y s t r o ph i n 蛋白表达治疗D M D 致病机制主要是功能性d y s t r o ph i n 蛋白缺乏,故最有效㊁最根本的治疗方法就是恢复d y s t r o ph i n 蛋白功能和表达㊂目前治疗方法主要有:通读疗法㊁外显子跳跃疗法㊁病毒载体介导的基因疗法㊁干细胞疗法,以及C R I S P R /C a s 9基因编辑疗法等㊂1.1 通读疗法 通读疗法是一种适用于大约10%无义突变患者的方法,运用药物诱导与核糖体结合,跳过识别提前出现的终止密码子,从而恢复全长㊁功能性肌营养不良蛋白的表达[5]㊂目前用于无义突变通读疗法的治疗药物主要有氨基糖苷类抗生素㊁A t a l u r e n ㊁R T C l 3㊁R T C l 4等,其中只有氨基糖苷类抗生素及A t a l u r e n 进入临床试验阶段㊂(1)氨基糖苷类抗生素:庆大霉素为治疗D M D 患者无义突变传统类药物,其与核糖体特定位点结合,诱导过早出现的终止密码子的通读,促进全长抗肌营养不良蛋白的转录表达㊂研究表明,用庆大霉素治疗的m d x 小鼠(D M D 模型鼠)肌膜中检测到肌营养不良蛋白的高表达,并且提高了肌肉收缩所诱导的损失抵抗力㊂然而在人体试验却得到了矛盾的结果㊂M a l i k 等[6]采用3种不同的治疗方案验证了静脉注射庆大霉素治疗D M D 患儿无义突变的疗效,观察周期为6个月㊂结果显示,接受庆大霉素6个月治疗的患儿抗肌营养不良蛋白的表达增加,血清肌酸激酶(C K )水平降低,但反应肌肉功能质量改善的指标却没有改变,需要更高的剂量才能改善患者的结果㊂此外,庆㊃861㊃‘临床荟萃“ 2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2021,V o l 36,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.大霉素的耳毒性及肾毒性也限制了其在治疗D M D 方面的长期应用㊂为此,目前有研究开发出了氨基糖苷类衍生物N B74和N B84,已经在体外测试证明了其在细胞毒性和通读效率方面优于庆大霉素㊂另外一种氨基糖苷类抗生素硫酸阿贝卡星(N P C-14)Ⅱ期临床试验(试验编号:N C T01918384))目前已完成,但尚未公布结果㊂(2)A t a l u r e n:A t a l u r e n (P T C124)是目前研究最多㊁最有希望的抑制无义突变的通读治疗药物㊂在一项为期28天的Ⅱa期研究中,D M D患者在治疗后显示A t a l u r e n能增加11%抗肌萎缩蛋白的表达[7]㊂随后的一项为期48周双盲安慰剂对照的Ⅱb期研究中,B u s h b y等[8]采用两种不同的治疗方案治疗174名无义突变的D M D患者,其中方案一:每天口服A t a l u r e n3次(10㊁10㊁20 m g/k g,分别是早上,中午和晚上剂量,n=57);方案二:每天口服A t a l u r e n3次(20㊁20㊁40m g/k g,分别是早上,中午和晚上剂量,n=60),对照组(n=57)予安慰剂治疗㊂结果显示,与安慰剂相比,每天服用40m g/k g A t a l u r e n的治疗组在平均6m i n步行测试(6MWT)距离上比安慰剂组增加了30m,然而在每天服用80m g/k g的治疗组却看不到症状的改善,这种结果可能归因于A t a l u r e n的钟形剂量效应曲线㊂基于这些结果及相关研究,A t a l u r e n于2014年获得欧洲药品管理局(E MA)条件性批准,但却没有获得美国食品与药品管理局(F D A)批准㊂原因是A t a l u r e nⅡb期研究及Ⅲ期研究(试验编号: N C T01826487)未能达到主要终点事件㊂由于2017年A t a l u r e n的Ⅲ期研究显示阿塔鲁仑治疗组和安慰剂对照组之间的6MWT差异无统计学意义[9],P T C T h e r a p e u t i c s公司被要求在2021年之前进行一项新的验证性研究来确认临床疗效㊂A t a l u r e n主要用于治疗ȡ5岁的无意义突变的D M D患者[10]㊂2018年,E MA在审查了该药对治疗2~5岁患者安全性数据后,批准将A t a l u r e n治疗的适应证扩大到ȡ2岁患有无义突变的D M D患者[9],近期一项评估A t a l u r e n治疗6个月~2岁的无意义突变的D M D 患儿安全性的试验(试验编号:N C T04336826)正在进行,期待获得预期的疗效和安全性㊂虽然A t a l u r e n有很好的治疗前景,经A t a l u r e n治疗的D M D患者活动阶段可能延长5年,但A t a l u r e n治疗只适用于约13%携带无义突变的D M D患者,而且这种药物价格昂贵,未来在临床上普及需一段时间㊂1.2外显子跳跃疗法缺失突变是肌营养不良常见的突变类型,约占所有D M D突变的68%[11],缺失突变包括移码突变和整码突变㊂B e c k e r肌营养不良症(b e c k e rm u s c u l a rd y s t r o p h y,B M D)是肌营养不良的一种症状相对较轻的临床表型,其特征是框内整码突变但不破坏阅读框(O R F),因此可以产生部分截短的功能性蛋白㊂而D M D是由于框内移码突变破坏阅读框,导致d y s t r o p h i n蛋白的缺失㊂基于这种阅读框架假说,科学家提出了外显子跳跃这一概念㊂外显子跳跃疗法是通过合成的反义寡核苷酸(A S O)序列在D M D基因的前信使R N A剪接过程中诱导预先指定的外显子跳过,将严重D M D表型改善为临床症状较轻㊁预后较好B e c k e r肌营养不良症㊂大约90%的D M D患者的d y s t r o p h i n基因缺失可以通过跳过多个外显子治疗而症状改善[12]㊂目前进入临床试验的反义寡核苷酸药物有D r i s p e r s e n㊁E t e p l i r s e n㊁G o l o d i r s e n等,几种不同的化合物在不同的D M D动物模型中进行了测试,并且在Ⅱ期临床试验中显示了令人满意的结果㊂D r i s p e r s e n(2ᶄO-m e t h y l-r i b o-o l i g o n u c l e o s i d e-p h o s p h o r o t h i o a t e,2ᶄOM e P S)是基于2ᶄ-O-甲基硫代磷酸酯修饰的寡核苷酸,是第一个在D M D患者身上测试的寡核苷酸,旨在跳过51号外显子㊂在D r i s p e r s e n的一项Ⅲ期研究中,涉及186例D M D患儿,其中治疗组125例接受每周6m g/k g的D r i s p e r s e n皮下剂量,对照组61例接受安慰剂治疗,遗憾的是虽然治疗组的疗效优于安慰剂组,但未能证明6MWT差异有统计学意义或临床显著改善,同时治疗组还观察到注射部位炎症反应㊁蛋白尿㊁血小板减少[13],因此F D A拒绝了D r i s p e r s e n的上市批准申请,关于D r i s p e r s e n的开发研究也于2016年终止㊂E t e p l i r s e n(p h o s p h o r o d i a m i-d a t e m o r p h o l i n o o l i g o m e r s, P M O s)是一种吗啉反义寡聚物,通过特异性跳过外显子51来恢复D M D基因的翻译阅读框架,从而促进缺陷遗传变异体中营养不良蛋白的产生㊂2016年,基于E t e p l i r s e nⅡ/Ⅲ期临床研究的结果,F D A有条件的批准对D M D患者进行这种治疗[14],但由于参与临床试验的患者数量较少,E t e p l i r s e n的临床疗效需要更多的研究来进一步验证㊂最近,在Ⅰ/Ⅱ期试验和正在进行的Ⅲ期试验取得积极结果后,F D A批准了另一种药物G o l o d i r s e n,适用于治疗8%外显子53顺应性突变的D M D患者[15]㊂G o l o d i r s e n是设计用来跳过外显子53的寡㊃961㊃‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.核苷酸,在前期研究中已经发现患者抗肌萎缩蛋白表达增加,目前Ⅲ期临床试验(试验编号: N C T0250038l,N C T03532542)正在进行中㊂尽管反义寡核苷酸介导的外显子跳跃疗法有着良好的治疗前景,但这种治疗策略也存在明显的局限性:(1)疗效有限,细胞摄取率低,不能有效的输送到靶组织,无法恢复心肌中d y s t r o p h i n蛋白的表达㊂(2)由于反义寡核苷酸药物分子较小,会通过肾脏快速排泄㊂(3)外显子跳跃疗法旨在将D M D表型转为临床症状轻微的B M D表型,不能完全治愈D M D患者㊂(4)由于反义寡核苷酸药物在血液中的半衰期短,需要重复给药才能维持治疗效果[16]㊂(5)治疗个体化,只针对特定类型的外显子跳跃突变,例如D r i s p e r s e n和E t e p l i r s e n只能治疗约13%的51号外显子突变的患者[17]㊂为了解决外显子跳跃的局限性问题,科学家们研究了一系列新的治疗策略㊂在这些策略中,为了解决反义寡核苷酸药物循环系统清除快的问题,相关研究采用硫代磷酸酯(P S)修饰的反义寡核苷酸与血浆/血清蛋白结合,降低其肾脏清除率,并增加其在组织中的蓄积,特别是肾脏和肝脏,从而大大降低反义寡核苷酸药物在循环系统的清除率[18]㊂此外,在克服外显子跳跃疗法心肌疗效低问题上,有研究已经开发出一种肽缀合的多肽偶联吗啉代寡聚物(P P MO),这种寡聚物富含精氨酸,具有良好的药代动力学特征,能够增强细胞的摄取,已经在细胞和动物实验上证实了在细胞稳定性及细胞转导效率方面优于P MO[5],但该药在非人类灵长类动物的安全性评估中,结果揭示低剂量导致了严重的肾脏毒性[19],因此在进入人体临床试验阶段之前还需要更多研究来进一步验证其安全性㊂1.3病毒载体介导的基因替代疗法基因替代疗法是一种能治愈D M D的疗法,通过病毒载体将外源性修饰过的功能基因导入宿主体内,置换突变基因并恢复抗肌萎缩蛋白表达㊂腺相关病毒(a d e n o-a s s o c i a t e d v i r u s,A A V)是D M D治疗最常用㊁最有希望的载体,具有致病性低㊁免疫原性低㊁外源基因可在宿主内长期表达等优点[20]㊂D M D基因是人类最大的基因之一,总长度约2.3M b,d y s t r o p h i nc D N A 约14k b,两者长度都远超过了腺相关病毒5k b的最大承载能力[21]㊂于是,有研究通过创建微型或小型抗肌营养不良蛋白解决这个问题㊂在一项研究中,将携带m i n i/m i c r od y s t r o p h i n的A A V载体注射到D M D模型犬中,结果显示了肌肉组织学的改善[22],然而,在一项对6名注射了A A V相关的微型抗肌营养不良蛋白基因的D M D男孩的研究中,由于对微型抗肌营养不良蛋白产生了T细胞介导的免疫反应,转基因表达没有成功[23]㊂目前,着眼于开发一种重组腺相关病毒载体(N C T03368742)和更有效的载体传递系统的研究正在进行中㊂1.4 C R I S P R/C a s9系统介导的基因编辑治疗C R I S P R/C a s9系统介导的基因编辑技术是近几年研究的热点,同时也是一种充满希望的治疗方法,因为它从根本上永久纠正D M D患者的基因缺陷,达到治愈D M D的效果,同时也将D M D患者长期治疗成本降至最低㊂O u s t e r o u t等[24]的研究中用S p C a s9将针对D M D内含子44和55的g R N A电穿孔于1例外显子48-50缺失的D M D患者的永生化肌肉细胞中,证实了g R N A s可以有效地删除D M D基因中的单个或多个外显子㊂另外一项研究中,Y o u n g等[25]采用C R I S P R/C a s9系统介导的外显子跳跃疗法在H i P S C中实现了45-55号外显子的跳跃㊂值得注意的是,D M D基因中缺少该外显子45-55区域的患者通常是无症状的或者表现为轻微的表型[26],因此治疗45-55号外显子的D M D患者具有重要的临床意义㊂基因组编辑是一种特定于突变的方法,这意味着必须针对不同的突变专门设计和优化引导R N A㊂另外,基因组编辑方法也可能会出现脱靶效应,这会导致D N A的永久性改变㊂未来需要进一步深入了解基因组编辑的非靶点效应的机制和频率,以充分阐明相关的安全问题㊂1.5干细胞疗法干细胞疗法基于干细胞的异体或自体移植,目的是重建肌肉卫星细胞库,恢复肌营养不良蛋白的表达㊂治疗的干细胞的来源可以是健康的㊁组织相容的捐赠者,也可以是经过基因校正的自体细胞㊂目前已经有许多类型的干细胞应用于D M D动物模型并取得了预期的结果,这里我们主要介绍几种近几年兴起的㊁充满希望的干细胞疗法㊂利用H i P S C s基因工程恢复d y s t r o p h i n蛋白的功能性表达治疗肌营养不良是充满希望的治疗方法㊂i P S C s细胞构建是通过将携带有4种转录因子(O C T3/4㊁S O X2㊁K L F4和c-MY C)的相关病毒转导入人类体细胞(如皮肤或血液细胞)中使之发生重编程,从而获取与胚胎干细胞相似潜能的诱导多潜能性干细胞[27]㊂为了产生表达d y s t r o p h i n的肌纤维,㊃071㊃‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.可以对来自D M D患者的h i P S C s进行基因编辑,使其表达功能性d y s t r o p h i n蛋白,以用于自体细胞替代治疗㊂理论上,基因编辑联合干细胞疗法可以纠正大多数D M D突变,永久修复D M D基因,Y o u n g 等[25]在免疫低下的m d x小鼠中移植来自基因校正的D M D-h i P S C s,结果成功恢复了d y s t r o p h i n蛋白的表达证实了这一理论的可行性,然而目前还没有基因编辑的i P S C s用于细胞移植治疗的临床试验㊂在进入临床试验前还需要克服几个关键限制因素: (1)需要找到D M D患者产生H i P S C s的最佳体细胞类型,优化培养条件,以避免在生产过程中细胞在体外分化㊂(2)需要优化干细胞的输送途径,提高干细胞的移植效率,动脉移植可以可以绕过肺屏障,但安全性需要更多研究验证[28]㊂(3)C a s9的非靶点效应以及在接受治疗的患者中潜在的肿瘤或畸胎瘤形成的风险㊂鉴于干细胞疗法的局限性,有研究者开发了一种嵌合细胞(D E C)疗法,通过将供体肌母细胞和受体肌原细胞在体外融合获得嵌合细胞,然后在免疫抑制下移植到m d x小鼠中,结果显示,m d x小鼠的肌营养不良蛋白的表达显著提高(超过37.27%),以及肌肉功能的改善[29]㊂嵌合细胞治疗因为携带自体细胞,可以减少免疫反应的发生,能延长移植物的存活时间并且不针对特定的基因突变,因此嵌合细胞疗法将是未来治疗D M D非常有吸引力的潜在治疗方法㊂2弥补d y s t r o p h i n蛋白缺失的治疗尽管D M D是一种单基因疾病,但d y s t r o p h i n蛋白的缺失会触发多种病理表现,包括炎症㊁钙稳态丧失㊁功能性缺血和肌肉再生受损等㊂因此针对D M D 继发性病理表现,采用弥补d y s t r o p h i n蛋白缺失的治疗可以延缓D M D疾病进程,提高患者的生活质量,这对D M D患者具有重要的临床意义㊂2.1抗氧化剂与抗炎药皮质类固醇(如强的松㊁强的松龙和地夫可特)是D M D的标准治疗方法[1]㊂虽然皮质类固醇延缓了D M D的进展,但长期使用会引起包括体重增加㊁发育迟缓㊁胰岛素抵抗㊁骨质疏松症和行为改变等不良反应[30]㊂V a m o r o l o n e (V B P15)是一种糖皮质激素类似物,与糖皮质激素作用机制相似,但不良反应较少㊂V a m o r o l o n e的Ⅱb期研究表明了其具有抗炎作用,并且不会引起与皮质类固醇不良效应相关的生物标记物的改变[31]㊂最近对48名患有D M D的男孩(4~7岁,初次使用类固醇治疗患者)进行的最新研究结果显示,在24周的治疗期内,每天服用不同剂量(2m g/k g和6m g/ k g)的显示炎症反应减少,且没有观察到严重的不良反应[32]㊂虽然V a m o r o l o n e的安全性优于糖皮质激素,但在使用高剂量组的患者中也出现了体重增加的不良反应,因为目前没有这种药物长期治疗效果的数据,导致相关的不良反应可能未观察到㊂值得注意的是,V a m o r o l o n e作为一种盐皮质激素受体拮抗剂和糖皮质激素受体激动剂,它也可能起到心脏保护作用[33]㊂2.2U t r o p h i n调节抗肌萎缩蛋白相关蛋白(U t r o i n)是d y s t r o p h i n结构上(同源性80%)和功能上类似的结构蛋白,通过上调这些蛋白质的表达可以缓解D M D[34]㊂E z u t r o m i d(S MTC1100)是一种口服生物分子,通过靶向u t r o p h i n-A启动子以增加u t r o p h i n表达㊂E z u t r o m i d(S MT C1100)及其相关化合物S MT022357都在临床前实验中被证明可以增加u t r o p h i n的产生,缓解肌营养不良症进程㊂然而该化合物的Ⅱ期试验因未显示出疗效而终止研发[35]㊂2.3组蛋白去乙酰化酶抑制剂组蛋白去乙酰化酶(H D A C)抑制剂是一类能改变组蛋白表观遗传标记,从而影响多个基因表达的化合物㊂H D A C抑制剂的作用机制主要是通过促进一些肌肉再生因子(如卵泡抑制素)的转录,在体外刺激肌肉生成,对抗m d x小鼠的肌肉退化㊂G i v i n o s t a t是一种H D A C抑制剂,具有抗炎㊁抗纤维化和促再生基因表达的作用[36]㊂G i v i n o s t a t的Ⅲ期试验(N C T03373968, N C T02851797)目前正在进行中,希望能得到预期的疗效和结果㊂2.4他汀类药物2015年,W h i t e h e a d等[37]描述了他汀类药物对治疗m d x小鼠的积极作用,吸引了众多研究者的眼球㊂与长期服用他汀类药物引起骨骼肌病和横纹肌溶解的结果不同,每天服用适量(5~ 10m g/k g)辛伐他汀可明显减轻炎症㊁纤维化㊁氧化应激和改善肌力㊂此外,辛伐他汀治疗还可以减轻D M D进展过程中的骨骼肌自噬[38]㊂然而,在一项评估他汀类药物治疗相关肌病风险的荟萃分析显示与服用安慰剂的患者疗效相比没有差别[39],出现这种差异的原因可能是服用他汀类药物的人群大多为老年患者,运动以及女性患者因素[40-41]也可能增加药物不良反应的风险,未来还需要更多研究证实他汀类药物治疗D M D的安全性㊂㊃171㊃‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.综上所述,恢复肌营养不良蛋白的表达是治疗该病主要治疗目标,为了达到对D M D患者的理想治疗,我们需要联合不同的治疗策略,针对不同的疾病过程采取多种干预措施㊂基因编辑技术联合干细胞疗法是目前前景最好和充满希望的治疗方法,但要转化到临床试验阶段还需要克服很多的困难,如何解决C R I S P R-C A S9系统脱靶效应的问题以及构建理想的移植细胞是我们值得思考的问题㊂目前已经有一系列的动物实验甚至临床试验取得了令人鼓舞的结果,相信不久的将来D M D能够得到有效的治疗㊂参考文献:[1] B i r n k r a n tD J,B u s h b y K,B a n n C M,e ta l.D i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n t o f D u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y,p a r t1:d i a g n o s i s,a n dne u r o m u s c u l a r,r e h a b i l i t a t i o n,e n d o c r i n e,a n dg a s t r o i n t e s t i n a l a n d n u t r i t i o n a l m a n a g e m e n t[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(3):251-267.[2]I f t i k h a rM,F r e y J,S h o h a n M J,e t a l.C u r r e n ta n de m e r g i n gt h e r a p i e s f o r D u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y a n d s p i n a lm u s c u l a r a t r o p h y[J].P h a r m a c o lT h e r,2020:107719. [3]S h i e hP B.E m e r g i n g S t r a t e g i e s i nt h eT r e a t m e n to fD u c h e n n eM u s c u l a rD y s t r o p h y[J].N e u r o t h e r a p e u t i c s,2018,15(4): 840-848.[4] V e r h a a r t I E C,A a r t s m a-R u sA.T h e r a p e u t i cd e v e l o p m e n t s f o rD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].N a tR e vN e u r o l,2019,15(7):373-386.[5]S u n C,S h e n L,Z h a n g Z,e ta l.T h e r a p e u t i cs t r a t e g i e sf o rD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y:A nu p d a t e[J].G e n e s(B a s e l),2020,11(8)837.[6] M a l i k V,R o d i n o-K l a p a c L R,V i o l l e tL,e ta l.G e n t a m i c i n-i n d u c e dr e a d t h r o u g h o fs t o p c o d o n si n D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].A n nNe u r o l,2010,67(6):771-780.[7] F i n k e lR S,F l a n i g a n KM,W o n g B,e ta l.P h a s e2as t u d y o fa t a l u r e n-m e d i a t e d d y s t r o p h i n p r o d u c t i o n i n p a t i e n t s w i t hn o n s e n s e m u t a t i o n D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].P L o SO n e,2013,8(12):e81302.[8] B u s h b y K,F i n k e lR,W o n g B,e ta l.A t a l u r e nt r e a t m e n to fp a t i e n t sw i t hn o n s e n s em u t a t i o nd y s t r o p h i n o p a t h y[J].M u s c l eN e r v e,2014,50(4):477-487.[9] M c D o n a l dC M,C a m p b e l l C,T o r r i c e l l iR E,e t a l.A t a l u r e n i np a t i e n t sw i t h n o n s e n s em u t a t i o nD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y(A C T D M D):a m u l t i c e n t r e,r a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d,p h a s e3t r i a l[J].L a n c e t,2017,390(10101):1489-1498.[10] H a a s M,V l c e k V,B a l a b a n o vP,e ta l.E u r o p e a n M e d i c i n e sA g e n c y r e v i e w o fa t a l u r e n f o rt h et r e a t m e n t o fa m b u l a n tp a t i e n t sa g e d5y e a r s a n d o l d e r w i t h D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y re s u l t i n gf r o m a n o n s e n s e m u t a t i o n i n t h ed y s t r o p h i n ge n e[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2015,25(1):5-13.[11] E c h i g o y aY,L i m K R Q,N a k a m u r a A,e ta l.M u l t i p l ee x o ns k i p p i n g i n t h e d u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y h o t s p o t s: p r o s p e c t s a n d c h a l l e n g e s[J].JP e r sM e d,2018,8(4):41.[12] L i m K R Q,E c h i g o y a Y,N a g a t a T,e ta l.E f f i c a c y o f m u l t i-e x o n s k i p p i n g t r e a t m e n t i nD u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y d o gm o d e l n e o n a t e s[J].M o lT h e r,2019,27(1):76-86. [13] G o e m a n sN,M e r c u r iE,B e l o u s o v a E,e ta l.A r a n d o m i z e dp l a c e b o-c o n t r o l l e d p h a s e3t r i a l o f a n a n t i s e n s e o l i g o n u c l e o t i d e,d r i s a pe r s e n,i n D u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2018,28(1):4-15.[14] L i m K R,M a r u y a m aR,Y o k o t aT.E t e p l i r s e n i n t h e t r e a t m e n to fD u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].D r u g D e sD e v e lT h e r, 2017,11:533-545.[15] H e oY A.G o l o d i r s e n:F i r s t a p p r o v a l[J].D r u g s,2020,80(3):329-333.[16] B a b b sA,C h a t z o p o u l o u M,E d w a r d sB,e t a l.F r o md i a g n o s i st o t h e r a p y i nD u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].B i o c h e m S o cT r a n s,2020,48(3):813-821.[17]张成,李欢.D u c h e n n e型肌营养不良症治疗研究进展及应用前景[J].中国现代神经疾病杂志,2018,18(7):480-493.[18]J u l i a n oR L.T h ed e l i v e r y o ft h e r a p e u t i co l i g o n u c l e o t i d e s[J].N u c l e i cA c i d sR e s,2016,44(14):6518-6548.[19] M o u l t o n HM,M o u l t o n J D.M o r p h o l i n o sa n dt h e i r p e p t i d ec o n j u g a t e s:t h e r a p e u t i c p r o m i s ea n dc h a l l e n g ef o r D u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y[J].B i o c h i m B i o p h y s A c t a,2010,1798(12):2296-2303.[20]张淑,吴士文.杜氏型肌营养不良症治疗进展[J].实用药物与临床,2019,22(9):897-903.[21]张成,林金福,廖子钰.D u c h e n n e型肌营养不良症基因治疗进展与思考[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19(5):312-319.[22] L e G u i n e r C,S e r v a i s L,M o n t u s M,e t a l.L o n g-t e r mm i c r o d y s t r o p h i n g e n e t h e r a p y i s e f f e c t i v e i nac a n i n em o d e l o fD u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].N a tC o mm u n,2017,8:16105.[23] O k a d aT,T a k e d aS.C u r r e n t c h a l l e n g e sa n df u t u r ed i r e c t i o n si n r e c o m b i n a n t A A V-m e d i a t e d g e n e t h e r a p y o f D u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].P h a r m a c e u t i c a l s(B a s e l),2013,6(7): 813-836.[24] O u s t e r o u t D G,K a b a d i AM,T h a k o r e P I,e ta l.M u l t i p l e xC R I S P R/C a s9-b a s e d g e n o m e e d i t i n g f o r c o r r e c t i o n o fd y s t r o p h i nm u t a t i o n s t h a t c a u s eD u c he n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].N a tC o mm u n,2015,6:6244.[25] Y o u n g C S,H i c k s M R,E r m o l o v a N V,e t a l.A s i n g l eC R I S P R-C a s9d e l e t i o ns t r a t e g y t h a tt a r g e t st h e m a j o r i t y o fD M D p a t i e n t sr e s t o r e sd y s t r o p h i nf u n c t i o ni n h i P S C-d e r i v e dm u s c l e c e l l s[J].C e l l S t e m C e l l,2016,18(4):533-540. [26] Bér o u d C,T u f f e r y-G i r a u d S,M a t s u o M,e ta l.M u l t i e x o ns k i p p i n g l e a d i n g t oa na r t i f i c i a lD M D p r o t e i nl a c k i n g a m i n oa c i d s f r o m e x o n s45t h r o u g h55c o u l dr e s c u eu p t o63%o fp a t i e n t sw i t hD u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y[J].H u m M u t a t, 2007,28(2):196-202.㊃271㊃‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.[27]李统宇,梁平.杜氏肌营养不良疾病模型及基因治疗研究进展[J].浙江大学学报(医学版),2016,45(6):648-654.[28] M a t t h i a sN,H u n t S D,W uJ,e t a l.S k e l e t a lm u s c l e p e r f u s i o na n d s t e mc e l l d e l i v e r y i n m u s c l ed i s o r d e r su s i n g i n t r a-f e m o r a la r t e r y c a n u l a t i o n i nm i c e[J].E x p C e l l R e s,2015,339(1):103-111.[29]S i e m i o n o w M,C w y k i e l J,H e y d e m a n n A,e ta l.D y s t r o p h i ne x p r e s s i n g c h i m e r i c(D E C)h u m a nc e l l s p r o v i d ea p o t e n t i a lt h e r a p y f o rD u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].S t e m C e l lR e vR e p,2018,14(3):370-384.[30] M a t t h e w sE,B r a s s i n g t o nR,K u n t z e rT,e t a l.C o r t i c o s t e r o i d sf o rt h e t r e a t m e n t o f D u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y[J].C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v,2016,(5):C D003725.[31] C o n k l i nL S,D a m s k e r J M,H o f f m a nE P,e t a l.P h a s eⅡa t r i a li nD u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y s h o w sv a m o r o l o n e i sa f i r s t-i n-c l a s s d i s s o c i a t i v e s t e r o i d a l a n t i-i n f l a mm a t o r y d r u g[J].P h a r m a c o lR e s,2018,136:140-150.[32] H o f f m a n E P,S c h w a r t z B D,M e n g l e-G a w L J,e t a l.V a m o r o l o n e t r i a l i nD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y s h o w s d o s e-r e l a t e d i m p r o v e m e n t o fm u s c l e f u n c t i o n[J].N e u r o l o g y,2019, 93(13):e1312-1312e1323.[33] H e i e rC R,Y u Q,F i o r i l l o A A,e ta l.V a m o r o l o n et a r g e t sd u a ln u c l e a r r e c e p t o r s t o t r e a t i n f l a m m a t i o n a n d d y s t r o p h i cc a rd i o m y o p a t h y[J].L i fe S c iA l l i a n c e,2019,2(1):e201800186.[34] K l e o p a K A,D r o u s i o t o u A,M a v r i k i o u E,e ta l.N a t u r a l l yo c c u r r i n g u t r o p h i n c o r r e l a t e sw i t h d i s e a s e s e v e r i t y i nD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].H u m M o l G e n e t,2006,15(10):1623-1628.[35] C h a t z o p o u l o u M,C l a r i d g eT D W,D a v i e sK E,e t a l.I s o l a t i o n,s t r u c t u r a l I d e n t i f i c a t i o n,s y n t h e s i s,a n d p h a r m a c o l o g i c a l p r o f i l i n g o f1,2-t r a n s-d i h y d r o-1,2-d i o l m e t a b o l i t e s o ft h eu t r o p h i nm o d u l a t o r e z u t r o m i d[J].JM e dC h e m,2020,63(5): 2547-2556.[36] B e t t i c aP,P e t r i n iS,D'O r i a V,e ta l.H i s t o l o g i c a le f f e c t so fg i v i n o s t a t i n b o y s w i t h D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2016,26(10):643-649.[37] W h i t e h e a dN P,K i m M J,B i b l eK L,e t a l.An e wt h e r a p e u t i ce f f e c to fs i m v a s t a t i nr e v e a l e d b y f u n c t i o n a l i m p r o v e m e n ti nm u s c u l a r d y s t r o p h y[J].P r o cN a t lA c a dS c iUSA,2015,112(41):12864-12869.[38] W h i t e h e a dN P.E n h a n c e da u t o p h a g y a s a p o t e n t i a lm e c h a n i s mf o rt h ei m p r o v e d p h y s i o l og i c a lf u n c t i o n b y s i m v a s t a t i n i nm u s c u l a r d y s t r o p h y[J].A u t o p h a g y,2016,12(4):705-706.[39]I w e r eR B,H e w i t t J.M y o p a t h y i no l d e r p e o p l e r e c e i v i n g s t a t i nt h e r a p y:as y s t e m a t i c r e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].B rJC l i nP h a r m a c o l,2015,80(3):363-371.[40] P a r k e r B A,T h o m p s o n P D.E f f e c t o f s t a t i n s o n s k e l e t a lm u s c l e:e x e r c i s e,m y o p a t h y,a n d m u s c l eo u t c o m e s[J].E x e r cS p o r t S c iR e v,2012,40(4):188-194.[41] B h a r d w a j S,S e l v a r a j a hS,S c h n e i d e rE B.M u s c u l a re f f e c t so fs t a t i n s i n t h ee l d e r l y f e m a l e:a r e v i e w[J].C l i nI n t e r vA g i n g, 2013,8:47-59.收稿日期:2020-11-11编辑:张卫国㊃371㊃‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2Copyright©博看网. 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杜氏肌营养不良症的临床表现与基因表型的关联季苏琼;李悦;王琼;孟丽娟;卜碧涛【摘要】目的:分析杜氏肌营养不良症(DMD)患者的基因突变特点,探讨疾病的临床表现与基因型的关联.方法:回顾性分析52例DMD患者的临床表现和基因特点.结果:患者多表现为肢体无力、走路姿势异常,发育迟缓,部分患者伴智力下降,心脏功能减退等.多重链接探针依赖扩增技术发现基因检测无异常4例(7.69％),DMD基因缺失40例(76.9％),重复8例(15.3％).基因突变发生在外显子45～55 22例(40.74％),2～19区域10例(19.23％).48例基因异常患者中,符合阅读框架原则42例(87.5％).结论:基因缺失的大小与临床症状的关系不大,病情严重程度关键取决于突变是否会破坏阅读框结构.基因突变越接近5'端对智力的影响越轻,越接近3'端对智力的影响越重.【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2016(011)001【总页数】5页(P31-34,45)【关键词】进行性肌营养不良;杜氏肌营养不良症基因;多重链接探针依赖扩增技术;基因缺失;基因重复【作者】季苏琼;李悦;王琼;孟丽娟;卜碧涛【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R746.2杜氏肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种由编码抗肌萎缩蛋白（dystrophy）基因突变所致的X-连锁隐性遗传性肌病，一般为男孩发病。

全世界活产男性新生婴儿中的发病率约为1/3 600[1]，患者出生时多无症状，多在3～5岁发病，起病隐匿[2]。

最新：DUChenrW型肌营养不良患儿共患神经发育障碍研究进展摘要Duchenne型肌营养不良（DMD）是由编码抗肌萎缩蛋白基因的致病性突变导致的X-连锁隐性遗传病。

越来越多研究证实DMD患儿共患神经发育障碍的高风险性，且相关共患病具有一定临床特征。

现就DMD患儿神经发育障碍的研究进展进行综述，以期了解DMD患儿神经发育障碍的患病率、临床特征及高危因素。

DMD治疗团队在临床工作中应重视神经发育障碍相关评估、解读及早期干预，以改善DMD患儿生活质量，助其更好地融入社会。

关键词Duchenne型肌营养不良;神经发育障碍;共患病DUChenne型肌营养不良（DMD）是由编码抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）基因的致病性突变导致的一种可治疗性X-连锁隐性遗传病,其致病基因简称DMD基因。

该病发病率在存活男婴中为1/5000,中国大陆为1/4560[11越来越多证据表明，DMD患者具有共患神经发育障碍，如智力障碍、孤独症谱系障碍（ASDX注意缺陷多动障碍（ADHD）的高风险性，神经发育障碍甚至可作为DMD首发症状出现[2]0有学者将学习障碍、语音语言延迟、ASD列为DMD的预警症状[3]o现就DMD患儿神经发育障碍的研究进展进行综述，主要包括患病率、临床特征及高危因素,以期使DMD治疗团队更加重视患儿的早期评估及干预，改善其生活及学习质量，更好地融入社会。

kDMD共患神经发育障碍的发病机制DMD基因位于Xp21,由79个外显子和78个内含子组成,编码3685个氨基酸，组成相对分子质量427OOO的Dystrophin[4]o DMD基因含至少8个启动子，产生的抗肌萎缩蛋白亚型中有7种在中枢神经系统中大量表达（表1>5'端突变仅影响3个最长亚型：Dp427M.Dp427B和Dp427P z下游突变影响较短形式的Dystrophin亚型[2z5]0DMD患者共患神经发育障碍风险的增加与脑中Dystrophin表达或Dystrophin对其他中枢神经系统蛋白影响有关。

杜氏肌营养不良症的治疗研究进展
赵惠文;邵立健;匡渤海
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2024(14)4
【摘要】杜氏肌营养不良症(Duchenne muscular dystrophy, DMD)是一种x连锁的进行性致死性神经肌肉疾病,这种疾病无法治愈,预期寿命在30岁至50岁之间,死亡与心脏或呼吸并发症有关。

近年来,DMD的治疗也取得了一些重要进展,极具
前景的CRISPR/cas9介导的基因组编辑有望从基因水平彻底治愈DMD,本文将对DMD治疗的研究现状进行综述,并分析不同治疗策略在其治疗中的研究进展和潜力。

【总页数】7页(P2420-2426)
【作者】赵惠文;邵立健;匡渤海
【作者单位】湖南环境生物职业技术学院医药技术学院衡阳;南昌大学公共卫生学院南昌;南昌大学基础医学院南昌
【正文语种】中文
【中图分类】R74
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营养不良症的基因疗法研究进展
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ｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｎｅｕｒｏｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬ２０１８ꎬ１２９(４):８９０￣９０５.[８]㊀邓捷ꎬ韩雅玲ꎬ王效增ꎬ等.抗血小板治疗对急性心肌梗死合并慢性肾病患者血小板功能的影响[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２０１２ꎬ９２(３８):２６７４￣２６７６.[９]㊀ＭｅｈｔａＳＲꎬＢａｓｓａｎｄＪＰꎬＣｈｒｏｌａｖｉｃｉｕｓＳꎬｅｔａｌ.Ｄｏｓｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓｏｆｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌａｎｄａｓｐｉｒｉｎｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ[Ｊ].ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１０ꎬ３６３(１０):９３０￣９４２.[１０]㊀ＧｕｏＬＺꎬＫｉｍＭＨꎬＳｈｉｍＣＨꎬｅｔａｌ.Ｉｍｐａｃｔｏｆｒｅｎａｌｉｍｐａｉｒｍｅｎｔｏｎｐｌａｔｅｌｅｔｒｅａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｄｕｒｉｎｇｃｈｒｏｎｉｃｄｕａｌａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔｉｎｇ[Ｊ].ＥｕｒＨｅａｒｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２０１６ꎬ２(３):１４５￣１５１.(收稿日期:２０２０￣０５￣０６)１例杜氏肌营养不良症报道卢海燕㊀谢巧玲ʌ摘要ɔ㊀报道１例男性杜氏肌营养不良患儿的临床特征及治疗过程ꎬ探讨该疾病的发生㊁发展相关因素及可能的机理ꎮʌ关键词ɔ㊀杜氏肌营养不良ꎻ㊀男童ꎻ㊀治疗[中图分类号]Ｒ７４６.２㊀[文献标识码]Ａ㊀ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－１２５６.２０２０.１３.０２４㊀㊀患儿ꎬ男ꎬ３岁２个月ꎬ因 体检发现转氨酶升高一周 入院ꎬＧ１Ｐ１ꎬ足月因 羊水浑浊 剖宫产出生ꎬ出生体重３.５５ｋｇꎬ生后无缺血缺氧病史ꎬ有黄疸史ꎮ母孕早期有阴道出血史ꎻ孕后期有两次感冒病史ꎬ有服中药史ꎮ查体:体重１４ｋｇꎬ头围４８.５ｃｍꎬ身高９４ｃｍꎮ１０天前患儿行入幼儿园前体检发现 肝功二项谷草转氨酶㊁谷丙转氨酶异常ꎬ查心功三项:肌酸激酶同工酶(ＣＫ－ＭＢ)>８０ｎｇ/ｍｌꎬ肌钙蛋白Ｉ(ｃＴｎＩ)<０.０５ｎｇ/ｍｌꎬ肌红蛋白(Ｍｙｏ)>５００ｎｇ/ｍｌꎮ肌酸激酶(ＣＫ):>１６０００Ｕ/Ｌꎮ患儿可独站独行ꎬ独行时双足扁平外翻㊁稳定性差ꎬ易摔倒ꎻ不能独自上下楼梯ꎬ不能自行蹲起ꎮ叫名字有反应ꎬ可执行简单指令ꎬ对大小㊁颜色㊁形状㊁空间位置概念模糊ꎻ对 你我他 概念模糊ꎬ可以主动表达人物称呼及常见生活物品ꎬ但构音不清ꎻ可以数数１~１０ꎬ生活基本自理ꎮ入院时患儿有少许咳嗽ꎬ有低热ꎻ食欲及睡眠可ꎬ大小便正常ꎮ脊柱负重能力及稳定性欠佳ꎬ未见明显畸形ꎮ四肢肌容积可ꎬ四肢关节无畸形㊁脱位等ꎮ四肢肌张力正常ꎬ双下肢肌力偏低ꎬＩＶ级ꎮ双上肢各关节活动度正常ꎬ下肢关节活动度:外展角约１２０ʎꎬ腘窝角１００ʎꎬ踝背屈角７０ʎꎮ膝腱反射正常ꎬ跟腱反射正常ꎮ脑膜刺激征均阴性ꎮ病程中否认有抽搐发作及发育倒退病史ꎮ对鱼肝油过敏ꎮ辅助检查:优生优育系列(ＴＯＲＣＨ):巨细胞病毒抗体ＩｇＧ(ＣＭＶ－ＩｇＧ)７２.７Ｕ/ｍｌꎮ尿液人巨细胞病毒脱氧核糖核酸(ＨＣＭＶ－ＤＮＡ):巨细胞病毒脱氧核糖核酸(ＣＭＶ－ＤＮＡ)６.０Ｅ４ｃｏｐｉｅｓ/ｍｌꎮ肝功六项:谷丙转氨酶(ＡＬＴ)３５１Ｕ/Ｌꎬ谷草转氨酶(ＡＳＴ)３２３Ｕ/Ｌꎬ肌酸激酶同工酶(ＣＫ－ＭＢ)>８０ｎｇ/ｍｌꎬ肌红蛋白(Ｍｙｏ)>５００ｎｇ/ｍｌꎮ肌酸激酶(ＣＫ)>１６０００Ｕ/Ｌꎮ(２０１９－０７－２３)动态心电图/电极:１㊁窦性心律偶伴窦房结ң心房游走性心律ꎻ２㊁偶发房性早搏ꎻ３㊁早期复极波(全程监测:ＱＲＳ波终末部分可见Ｊ波ꎬＳＴ呈凹面向上型抬高１.０~１.８ｍｍꎬ达最快心率时ꎬＳＴ未回归基线)ꎮ患儿入院后静滴维生素Ｃ注射液㊁三磷酸腺苷二钠注射液㊁注射㊀㊀作者单位:５２８０３１广东佛山ꎬ佛山市禅城区中心医院㊀㊀通信作者:谢巧玲ꎬEmail:189****2421＠１６３.ｃｏｍ用还原型谷胱甘肽５天ꎻ口服辅酶Ｑ１０软胶囊㊁水林佳胶囊５天ꎻ复查心功三项:肌酸激酶同工酶(ＣＫ－ＭＢ)>８０.０ｎｇ/ｍｌꎬ肌红蛋白(Ｍｙｏ)>５００ｎｇ/ｍｌꎮ肝功六项＋肌酸激酶:肌酸激酶(ＣＫ)>１６０００Ｕ/Ｌꎬ谷丙转氨酶(ＡＬＴ)４７７Ｕ/Ｌꎬ谷草转氨酶(ＡＳＴ)５５５Ｕ/Ｌꎬ乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)２８０８Ｕ/Ｌꎮ视频脑电图:同龄儿童正常范围脑电图ꎮ入院诊断:(１)巨细胞病毒病ꎻ(２)肝功损害ꎻ(３)心肌损害ꎻ(４)进行性肌营养不良ꎻ(５)急性上呼吸道感染ꎮ后送检家系增强全外显子组(ＢｏｏｓｔｅｄＷｈｏｌｅＥｘｏｍｅ)ＣＮＶ突变检测结果为Ｘｐ２１.１(ｃｈｒＸ:３１７１１４０７－３１９１２９９４)外显子为４８－５２缺失片段大小２０１.５９ｋｂꎬ变异来源为新发ꎬ考虑诊断为杜兴氏肌营养不良症(图１)ꎮ该样本在线粒体基因组中未发现与受检者表型高度相关的致病基因突变位点级拷贝数变异ꎮ㊀㊀讨论㊀杜兴氏肌营养不良症(ＤｕｃｈｅｎｎｅｍｕｓｃｕｌａｒｄｙｓｔｒｏｐｈｙꎬＤＭＤ)是最常见的Ｘ连锁隐性遗传的肌病ꎬ是进行性肌营养不良症中最常见的一种临床类型[１]ꎮ发病率约１/３５００ꎬ比Ｂｅｃｋｅｒ型肌营养不良症发病较早ꎬ病情进展相对较快[２]ꎮ致病基因为Ｄｙｓｔｒｏｐｈｉｎ蛋白编码基因ꎬ位于Ｘｐ２１.２－ｐ２１.１ꎬ含７９个外显子ꎬ编码４２７ｋＤａ的抗肌萎缩蛋白[３]ꎮ患者因ＤＭＤ基因缺陷而致肌细胞内缺乏抗肌萎缩蛋白ꎬ造成肌细胞膜不稳定并导致肌细胞坏死和功能缺失而发病ꎬ典型的病理学特征包括肌肉坏死㊁变性㊁再生㊁脂肪化和炎症反应ꎮＤＭＤ基因的突变约６５％为肌营养不良蛋白基因的其中一个或多个外显子缺失ꎬ其他患者由于其他类型的突变致病[４]ꎮ患者通常在６岁以前发病ꎬ突出症状为骨盆带肌肉无力ꎬ表现为走路慢ꎬ脚尖着地ꎬ呈典型的鸭步ꎬ上楼及蹲位站立困难ꎬ站立时腰椎过度前凸ꎮ随症状加重出现跟腱挛缩ꎬ双足下垂ꎬ平地步行困难ꎮ肩胛带肌往往同时受累ꎬ举臂无力ꎬ但程度较轻ꎮ９０％的患者有肌肉假性肥大ꎬ以腓骨肌最明显ꎮ大多患者伴心肌损害ꎬ少数患儿心肌受损严重可产生充血性心力衰竭ꎮ约３０％患儿有不同程度的智力障碍ꎻ平滑肌损害可有胃肠功能障碍ꎮ大多数患者２~５岁时出现运动功能发育延迟ꎬ图１　基因数据如不及时治疗ꎬ８~１２岁丧失独立行走能力ꎬ约在２０~３０岁患者肌肉明显萎缩ꎮ多数患者在２０~３０岁因呼吸道感染ꎬ心肺功能衰竭而死亡[５]ꎮ目前ＤＭＤ尚无治愈办法ꎬ但有随机对照试验表明[６]ꎬ糖皮质激素可改善ＤＭＤ患者的肌肉力量和呼吸功能ꎬ显著延长独立行走时间ꎬ减少心肺功能下降ꎬ降低脊柱侧凸的风险ꎬ延长患者寿命ꎮ女性基因突变携带者中约２０％可能表现出轻度肌无力ꎬ约８％患扩张型心肌病ꎮ本例报道患儿为男孩ꎬ独行时步态不稳ꎬ易摔倒ꎬ不能独自上下楼梯ꎬ存在运动发育落后于同龄儿童ꎬ住院期间复查肌酸激酶(ＣＫ)㊁肌酸激酶同工酶(ＣＫ－ＭＢ)㊁谷丙转氨(ＡＬＴ)㊁谷草转氨酶(ＡＳＴ)及乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)均升高ꎬ且以ＣＫ异常增高为主ꎬＣＫ值大于１６０００Ｕ/Ｌꎬ为正常值的１００倍ꎮ经查基因检测确诊为新发突变者ꎮ对于先证者为新发突变型ＤＭＤ基因患者ꎬ尽管其母亲非相同突变携带者ꎬ但仍不能排除生殖腺镶嵌体可能ꎬ再次妊娠时需进行产前基因诊断ꎮ临床上肌营养不良症应与脊肌萎缩症(ＳＭＡ)㊁线粒体脑肌病相鉴别ꎮ脊肌萎缩症是一组起病于婴儿期或儿童期的疾病ꎬ其特征是由脊髓前角细胞与脑干运动内运动核进行性病变引起的骨骼肌萎缩ꎬ属常染色体隐形遗传性疾病ꎬ临床表现为进行性㊁对称性ꎬ机体近端为主的广泛性迟缓性麻痹与肌萎缩ꎬ腱反射减弱或消失ꎬ确诊主要依赖肌电图及基因分析(ＳＭＮ及ＮＡＩＰ基因)ꎮ线粒体脑肌病是指因遗传基因的缺陷导致线粒体的结构和功能异常ꎬ导致细胞呼吸链及能量代谢障碍的一组多系统疾病ꎬ临床表现具有多样性ꎬ主要表现为以四肢近端为主的肌无力伴运动不耐受ꎮ研究发现ꎬＤｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良症是人类最常见的单基因遗传病ꎬ目前已纳入首批罕见病目录ꎮ目前大部分ＤＭＤ诊断主要还是在患儿出现运动功能减退㊁腓肠肌肥大等临床表现后ꎬ依靠血清ＣＫ㊁肌电图㊁肌肉活检㊁ＭＲＩ以及基因检测等方法协助诊断[７]ꎮ孟琦等[８]在研究中表明ｍｉｃｒｏＲＮＡ(ｍｉＲＮＡ)是一种长度约２２ｎｔ的非编码单链ＲＮＡꎬ肌特异性ｍｉＲＮＡ在杜氏肌营养不良(ＤＭＤ)患者的骨骼肌中富集ꎬｍｙｏｍｉＲ与ＤＭＤ的发生发展密切相关ꎬ其参与调控ＤＭＤ病理生理的机制ꎬ有取代或辅助ＣＫ诊断ＤＭＤ的潜力ꎮ随着基因治疗技术的深入ꎬ替换突变基因是Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良症基因治疗的热点ꎮＤＭＤ基因治疗的目的是使患者肌肉组织产生具有部分功能的抗肌萎缩蛋白ꎮ反义寡核苷酸外显子跳跃治疗㊁腺相关病毒介导的微小基因替代治疗有望改善其症状ꎮ腺相关病毒因其无人类致病原性㊁免疫原性较低且能在非分化细胞中长期存在ꎮ郑卉[９]等研究从腺相关病毒介导的微小抗肌萎缩蛋白(ＡＡＶｍｉｃｒｏ－ｄｙｓｔｒｏｐｈｉｎ)基因的构建㊁动物实验和临床试验三方面论述ꎬ指出微小抗肌萎缩蛋白基因疗法是否适用于临床推广ꎬ或是否在腺相关病毒血清型和启动子选择㊁注射方法㊁注射剂量㊁患儿年龄㊁免疫抑制方案制定等方面存在限制ꎬ有效性和安全性尚未明确ꎬ故目前临床应用及不良反应尚不确切[１０￣１１]ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀闫建国ꎬ陈大为ꎬ董漪ꎬ等.１例肝豆状核变性合并杜兴型肌营养不良症及其家系报道[Ｊ].传染病信息ꎬ２０１９ꎬ３２(２):１８５￣１８９.[２]㊀赵爱玲ꎬ丁大领ꎬ李雪琴ꎬ等.婴儿期Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良的临床分析[Ｊ].中国实用神经疾病杂志ꎬ２０１９ꎬ(８):８４２￣８４６. [３]㊀张淑ꎬ吴士文.杜氏型肌营养不良症治疗进展[Ｊ].实用药物与临床ꎬ２０１９ꎬ２２(９):８９７￣９０３.[４]㊀高云轻ꎬ欧俐羽ꎬ李亚勤ꎬ等.ＤＭＤ基因新发错义突变致Ｂｅｃｋｅｒ型肌营养不良症一家系临床表型及基因突变分析[Ｊ].中国现代神经疾病杂志ꎬ２０１９ꎬ１９(５):３４３￣３４８.[５]㊀田培超ꎬ王越ꎬ史丹丹ꎬ等.二代测序技术在杜氏肌营养不良症家系中的分子诊断应用[Ｊ].中国当代儿科杂志ꎬ２０１９ꎬ２１(３):２４４￣２４８.[６]㊀ＭｃＤｏｎａｌｄＣＭꎬＨｅｎｒｉｃｓｏｎＥＫꎬＡｂｒｅｓｃｈＲＴꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎꎬｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅꎬａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤｕｃｈｅｎｎｅｍｕｓｃｕｌａｒｄｙｓｔｒｏｐｈｙ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１８ꎬ３９１(１０１１９):４５１￣４６１.[７]㊀中华医学会神经病学分会ꎬ中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组ꎬ中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组.中国假肥大型肌营养不良症诊治指南[Ｊ].中华神经科杂志ꎬ２０１６ꎬ４９(１):１７￣２０.[８]㊀孟琦ꎬ蓝丹.肌特异性ｍｉｃｒｏＲＮＡ作为杜氏肌营养不良生物标志物的研究进展[Ｊ].中国当代儿科杂志ꎬ２０１９(１１):１１４８￣１１５３.[９]㊀郑卉ꎬ张成.Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良症腺相关病毒介导的微小抗肌萎缩蛋白基因治疗研究进展[Ｊ].中国现代神经疾病杂志ꎬ２０１９ꎬ１９(５):３２０￣３２８.[１０]㊀闫宝兰ꎬ梁娟ꎬ郑丹丹ꎬ等.１例杜氏肌营养不良症家系的基因检测及产前诊断[Ｊ].宁夏医科大学学报ꎬ２０１８ꎬ４０(１１):１３５１￣１３５４.[１１]㊀张成ꎬ林金福ꎬ廖子钰.Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良症基因治疗进展与思考[Ｊ].中国现代神经疾病杂志ꎬ２０１９ꎬ１９(５):３１２￣３１９.(收稿日期:２０１９￣１２￣１０)干燥综合征合并肺隐球菌病１例并文献复习郭文静㊀耿阳㊀王信㊀谢长好㊀梅永君ʌ摘要ɔ㊀目的㊀提高对干燥综合征(ＳＳ)合并肺隐球菌病(ＰＣ)的认识ꎮ方法㊀报道１例ＳＳ合并ＰＣ患者的临床资料并复习相关文献ꎮ结果㊀本例ＳＳ患者ꎬ病程较短ꎬ反复发热ꎬ排除原发病活动ꎬ肺部ＣＴ显示肺部结节ꎬ通过结节活检病理诊断ꎬ最终确诊为ＰＣꎮ结论㊀ＰＣ临床表现缺乏特异性ꎬ影像学特征不易与肺部恶性结节相鉴别ꎬ故临床确诊有一定难度ꎮＳＳ等自身免疫病患者长期应用激素及免疫抑制剂ꎬ容易导致真菌感染ꎬ因此临床诊疗过程中对于自身免疫病患者合并肺部结节时ꎬ应详细甄别ꎬ避免误诊ꎮʌ关键词ɔ㊀干燥综合征ꎻ㊀肺隐球菌病ꎻ㊀自身免疫病[中图分类号]Ｒ５９３㊀[文献标识码]Ａ㊀ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－１２５６.２０２０.１３.０２５Ｓｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓ:ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ㊀ＧＵＯＷｅｎ－ｊｉｎｇ.㊀ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙꎬｔｈｅｆｉｒｓｔａｆｆｉｌｉａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｎｇｂｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅꎬＢｅｎｇｂｕꎬＡｎｈｕｉꎬ２３３００４ꎬＣｈｉｎａ.ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆＳｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ(ＳＳ)ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓ(ＰＣ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆａｃａｓｅｏｆＳｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓｗａｓｒｅｐｏｒｔｅｄａｎｄｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＩｎｔｈｉｓｃａｓｅｏｆＳｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｔｈｅｃｏｕｒｓｅｏｆｄｉｓｅａｓｅｉｓｓｈｏｒｔꎬｔｈｅｆｅｖｅｒｉｓｒｅｐｅａｔｅｄꎬｔｈｅｐｒｉｍａｒｙａｃｔｉｖｉｔｙｉｓｅｘｃｌｕｄｅｄꎬｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙＣＴｓｈｏｗｓｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅꎬａｎｄｔｈｅｆｉｎａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｎｏｄｕｌｅｂｉｏｐｓｙ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆＰＣａｒｅｌａｃｋｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙꎬａｎｄｔｈｅｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓａｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｆｒｏｍｔｈｅｍａｌｉｇｎａｎｔｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓꎬｓｏｉｔｉｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｄｉａｇｎｏｓｅＰＣ.Ｔｈｅｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｕｓｅｏｆｈｏｒｍｏｎｅｓａｎｄｉｍｍｕｎｅｓｕｐｐｒｅｓｓａｎｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓｓｕｃｈａｓＳＳｉｓｅａｓｙｔｏｃａｕｓｅｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ.Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅꎬｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓꎬｗｅｓｈｏｕｌｄｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｍｉｎｄｅｔａｉｌｔｏａｖｏｉｄｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｓｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎻ㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓꎻ㊀Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ㊀㊀干燥综合征(Ｓｊｏｇｒｅｎ'ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＳ)是一种主要累及外㊀㊀基金项目:２０１８年蚌埠医学院自然科学基金面上项目(ＢＹＫＹ１８９１)㊀㊀作者单位:２３３００４安徽蚌埠ꎬ蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科㊀㊀通信作者:耿阳ꎬＥｍａｉｌ:ｇｅｎｇｙａｎｇｘｗｋ＠１２６.ｃｏｍ分泌腺ꎬ典型临床表现为口㊁眼干燥ꎬ也可累及腺体外其他器官ꎬ产生各种各样临床症状的系统性自身免疫病ꎬ其血清中有多种自身抗体及高免疫球蛋白血症ꎬ受累器官中可见淋巴细胞浸润ꎬ其病因和发病机制尚未完全清楚ꎬ可能是在遗传㊁感染和性激素异常等多因素共同作用下所致[１]ꎮ干燥综合征的治疗包括对症治疗和系统治疗ꎬ系统治疗主要包括糖皮质。

肌营养不良症疾病概述肌营养不良症是由遗传因素所致的以进行性骨骼肌无力为特征的一组原发性骨骼肌坏死性疾病，临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌萎缩和无力。

也可累及心肌。

发病机制本病病因是遗传异常，在不同的类型中可以不同的方式进行，但遗传因素通过何种机制最终造成肌肉变性，则始终未明。

临床表现按照典型的遗传形式和主要临床表现，可将肌营养不良症分为下列类型：1、假肥大型：属X-连锁隐性遗传，是最常见的类型，根据临床表现，又可分为Duchenne 型和Becker。

1）Duchenne型营养不良症(DMD)：也称严重性假肥大型营养不良症，几乎仅见于男孩，母亲若为基因携带者，50%男性子代发病，常起病于2-8岁，初期感走路苯拙，易于跌倒，不能奔跑及登楼，站立时脊髓前凸，腹部挺出，两足撇开，步行缓慢摇摆，呈特殊的“鸭步”步态，当由仰卧走立时非常困难，必先翻身俯卧，再双手攀缘两膝，逐渐向上支撑起立(Gower 征)。

亦可见于肢近端肌肉、股四头肌及臂肌。

2）Becker型(BMD)：也称良性假肥大型肌营养不良症，常在10岁以后起病，首发症状为骨盆带及股部肌肉力弱，进展缓慢，病程长，出现症状后25年或25年以上才不能行走，多数在30-40岁时仍不发生瘫痪，预后较好。

2、面肩-肱型肌营养不良症：男女均有，青年期起病，首先面肌无力，常不对称，不能露齿，突唇.闭眼及皱眉，口轮匝肌可有假性肥大，以致口唇肥厚而致突唇，有的肩、肱部肌群首先受累，以致两臂不能上举而成垂肩，上臂肌肉萎缩，但前臂及手部肌肉不被侵犯。

病程进展极慢，常有顿挫或缓解。

3、肢带型肌营养不良症：两性均见，起病于儿童或青年，首先影响骨盆带肌群及腰大肌，行走困难，不能登楼，步态摇摆，常跌倒，有的则只累及股四头肌。

病程进展极慢。

4、其它类型：股四头肌型、远端型、进行性眼外肌麻痹型、眼肌-咽肌型等，极少见。

辅助检查实验室检查血清酶测定：1、血清肌酸磷酸激酶(CPK)：CPK增高是诊断本病重要而敏感的指标，可在出生后或出现临床症状之前已有增高，当病程迁延时活力逐渐下降。

D O I :10.12083/S Y S J .2019.08.104㊃论著㊀临床诊治㊃基金项目:河南省自然科学基金(编号:162300410311)作者简介:赵爱玲,E m a i l :z h a o a i l i n g 1511@163.c o m ә通信作者:王江涛,E m a i l :f c c d i n gd l @z z u .e d u .c n 婴儿期D u c h e n n e 型肌营养不良的临床分析赵爱玲1)㊀丁大领2)㊀李雪琴1)㊀王江涛1)ә1)郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院小婴儿病区,河南郑州450018㊀2)郑州大学第一附属医院神经外科,河南郑州450052ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨D u c h e n n e 型肌营养不良(D M D )的临床特征㊁发病机制㊁诊断标准以及治疗策略㊂方法㊀回顾性分析2014-06 2018-06收治的9例D u c h e n n e 型肌营养不良患儿的临床资料,并复习相关文献,总结其临床特征㊁治疗及预后㊂结果㊀9例患儿均为男性,年龄1个月21天~12个月,2例肌张力减低,1例腓肠肌肥大,血清检测均出现肌酸激酶异常增高,基因检测诊断明确,其中1例存在C .1684G>T 基因改变的婴儿为无义变异㊂结论㊀D u c h e n n e 型肌营养不良是一种少见的遗传性疾病,婴儿期起病隐匿,诊断率较低,应引起足够的认识,早诊断,早治疗,提高患儿的生活质量㊂ʌ关键词ɔ㊀D u c h e n n e 型肌营养不良;婴儿;基因变异;肌张力减低;遗传性疾病ʌ中图分类号ɔ㊀R 725.9㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀1673-5110(2019)08-0842-05C l i n i c a l a n a l y s i s o fD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h yi n i n f a n t s Z HA O A i l i n g 1),D I N G D a l i n g 2),L IX u e q i n 1),WA N GJ i a n gt a o 1),ә1)D e p a r t m e n t o f I n f a n tW a r d ,C h i l d r e n sH o s p i t a lA f f i l i a t e do f Z h e n g z h o uU n i v e r s i t y /H e n a nC h i l d r e n sH o s p i t a l /Z h e n g-z h o uC h i l d r e n sH o s p i t a l ,Z h e n g z h o u 450018,C h i n a ;2)D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e n g-z h o uU n i v e r s i t y ,Z h e n gz h o u 450052,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e c l i n i c a lf e a t u r e s ,p a t h og e n e s i s ,d i a g n o s t i c c r i t e r i a a n d t r e a t m e n t o fD u ch e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y (D M D ),i no r d e r t o i m p r o v e t h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t .M e t h o d s ㊀9c a s e sD M Dt h a t h a v eb e e nr e c e i v e d t r e a t m e n t i n o u r d e p a r t m e n t f r o mJ u n e2014t oJ u n e2018w e r ea n a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y,a n dr e l a t e d l i t e r a t u r ew a sr e v i e w e d ,t h ec l i n i c a l f e a -t u r e s ,t r e a t m e n t a n d p r o g n o s i sw e r e c o n c l u d e da n da n a l y z e d .R e s u l t s ㊀9i n f a n t sw i t hD M D w e r em a l e ,a g e f o r o n em o n t h21d a y s -12m o n t h s ,2c a s e sw i t hm u s c l e t e n s i o nd e c r e a s e s ,a n d 1c a s e o f g a s t r o c n e m i u sm u s c l e h y p e r t r o p h y ;s e r u mc r e a t i n e k i n a s ew a s o b -s e r v e d a b n o r m a l e l e v a t i o n ,a n dD M Dw a s d i a g n o s e d t h r o u g h g e n e t i c t e s t i n g .W e r e p o r t e d o n e c a s ew i t hC .1684G>T g e n e t i c a l t e r -a t i o n s f o rt h ef i r s tt i m e ,f o rn o n s e n s e m u t a t i o n s ,e n r i c h e dt h ek n o w l e d geo ft h i sd i s e a s e .C o n c l u s i o n s ㊀D u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y i s e x t r e m e l y r a r e g e n e t i cd i s e a s ew i t h i n s i d i o u so n s e t a n d l o wd i a g n o s i sr a t e i n i n f a n c y .I t s h o u l db er e c o gn i z e ds u f f i -c i e n t l y ,d i a g n o s e da n d t r e a t e de a r l y t o i m p r o v e t h e q u a l i t y of l i f e o f c h i l d r e n .ʌK e y wo r d s ɔ㊀D u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y ;I n f a n t s ;G e n e t i c v a r i a t i o n ;M u s c l e t e n s i o nd e c r e a s e ;h e r e d i t a r y d i s e a s e ㊀㊀D u c h e n n e 型肌营养不良(D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y,D M D )是进行性肌营养不良症中最常见的一种临床类型,发病率约1/3500,比B e c k e r 型肌营养不良症发病较早,进展也相对较快㊂由于D M D 发病率低,且在出现典型临床症状之前不易被发现,尤其小婴儿,更易造成误诊[1]㊂为加强对D M D 的认识,降低婴儿阶段的误诊率,本文对郑州大学附属儿童医院2014-06 2018-06收治的9例婴儿期D M D的临床资料进行分析㊂1㊀资料与方法1.1㊀一般资料㊀选取郑州大学附属儿童医院小婴儿病区2014-06 2018-06收治的9例D M D 患儿,均为男性,年龄最小1个月21天,最大12个月;8例为足月顺产,1例为早产儿,孕34周+6,顺产㊂9例患儿中,6例以咳嗽为首发症状入院,其余3例分别以发作性抽搐㊁走路踮脚和竖头不稳等为首发症状住院;9例患儿中2例出现肌张力减低,但牵拉㊁握持㊁吸吮等基本反射均引起,1例有腓肠肌肥大,其余患儿无肌肉萎缩㊂2例患儿舅舅有行走不稳㊁运动倒退病史,1例患儿姐姐有抽搐病史,其余均未发现异常家族史情㊃248㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA pr .2019,V o l .22N o .8况㊂见表1㊂1.2㊀方法及随访㊀对9例D u c h e n n e 型肌营养不良症患儿的临床症状㊁体征㊁心电图㊁心脏彩超㊁肌电图检查㊁实验室检查及基因检测结果等进行回顾性分析和总结㊂采取电话和门诊随访的形式调查患儿的病情进展和治疗情况,患儿父母均知情同意㊂1.3㊀统计学分析㊀运用S P S S 19.0软件进行统计学分析,计量资料以均数ʃ标准差(x ʃs )表示,采用t 检验,计数资料以率(%)表示㊂2㊀结果2.1㊀心电图、心脏彩超及肌电图检查结果㊀9例行心电图检查的患儿中,3例可见S T -T 改变,1例可见T 波改变,余未见明显异常㊂心脏彩超检查中3例存在卵圆孔未闭,其余6例未见心脏结构与功能异常㊂此外2例肌张力减低的患儿肌电图检查显示,1例存在肌源性损害,1例未见明显异常,余患儿肌力正常未做肌电图检查㊂见表2㊂2.2㊀实验室检查结果㊀9例患儿入院期间肌酸激酶(C K )㊁肌酸激酶同工酶(C K -M B )㊁谷丙转氨(A L T )㊁谷草转氨酶(A S T )及乳酸脱氢酶(L D H )均升高,且以C K 异常增高为主,C K 值1571.9~33520U /L ,为正常值的7~168倍㊂见表2㊂2.3㊀基因检测结果㊀9例患儿入院均行基因检测,结果均为D M D ,6例存在基因缺失,以第45-53号外显子缺失率最高,2例存在基因重复,另外1例婴儿基因未见大片缺失,但存在C .1684G>T 改变,该变异导致编码第562号氨基酸G L U 的密码子变为终止密码子(P .G L U 562T e r ),从而使肽链合成提前终止㊂见表3㊁图1㊂表1㊀9例D M D 患儿的临床资料T a b l e 1㊀C l i n i c a l d a t a o f 9c h i l d r e nw i t hD M D编号年龄性别胎产式出生体质量/k g 首发症状家族史14个月18天男G 2P 23.4反复咳嗽1个月舅舅有运动倒退现象28个月23天男G 2P 23.0发作性抽搐1个月姐姐曾有抽搐病史311个月20天男G 2P 23.2咳嗽5d无41个月21天男G 2P 23.3咳嗽4d 伴憋气2d 无52个月9天男G 2P 23.45咳嗽5d 伴喘息2d无62个月19天男G 2P 23.5咳嗽10d 无712个月男G 2P 23.0走路踮脚半个月舅舅有行走不稳情况88个月6天男G 2P 2早产2.6竖头不稳5个月无93个月6天男G 4P 23.1咳嗽20d无表2㊀9例D M D 患儿的临床检查和随访结果T a b l e 2㊀C l i n i c a l e x a m i n a t i o na n d f o l l o w -u p re s u l t s of 9c h i l d r e nw i t hD M D 编号实验室检查A L T (U /L )A S T (U /L )L DH (U /L )C K (U /L )C K -MB (U /L )心电图心脏彩超肌电图随访1136.9123473.25252.5171未见异常未见异常未做现3岁,走路不稳2337.5603.52228.6240001129.5未见异常未见异常未做现1岁11个月,无肌营养不良表现32231707587999149.6S T -T 改变未见异常肌源性损害现1岁6个月,失访4247.3454.41123.333520851.7S T -T 改变卵圆孔未闭未做现1岁6个月,不会说话5413.8469.878312970606.6未见异常卵圆孔未闭未做现7个月20余天,失访694.183381.71571.965.2T 波改变卵圆孔未闭未做现2岁,走路不稳,易跌倒710810780212280257心动过速未见异常未见异常现6月,无特殊表现8202284144824755616未见异常未见异常未做现10个月,可扶走,无其他表现9570.4349.21690.118708.9501.9S T -T 改变未见异常未做无异常表现㊃348㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA pr .2019,V o l .22N o .8表3㊀9例D M D 患儿及父母基因检测结果T a b l e 3㊀G e n e t i c t e s t r e s u l t s o f 9c a s e s o fD M Dc h i l d r e na n d p a r e n t s编号诊断患儿基因父亲基因母亲基因1D M D 未见大片缺失,存在C .1684G>T 改变未见异常杂合变异2D M D 50号外显子区域存在缺失未见异常50号外显子区域存在缺失3D M D 45号外显子区域存在缺失不详不详4D M D 48-52号外显子区域存在缺失未见异常48-52号外显子缺失;5D M D 51-53号外显子区域存在大片段缺失未见异常51-53号外显子区域存在大片段缺失6D M D 48号外显子区域存在缺失未见异常48号外显子区域存在缺失7D M D 45-50号外显子区域存在大片段缺失;不详不详8D M D 46-60号外显子区域存在大片段重复不详不详9D M D3-7号外显子区域存在大片段重复未见异常3-7号外显子区域存在大片段重复图1㊀D u c h e n n e 型肌营养不良患儿(男,1岁21天)及其母亲㊁姐姐基因检测图谱显示48-52号外显子缺失变异(箭头所示)㊀A :患儿;B :患儿母亲;C :患儿姐姐F i g u r e 1㊀D u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y (m a l e ,1y e a r 21d a y s )a n dh i sm o t h e r ,s i s t e r g e n e t i c t e s t m a p s h o w i n g e x o n 48-52d e l e t i o n v a r i a t i o n (a r r o w )A :C h i l d r e n ;B :C h i l d r e n 'sm o t h e r ;C :C h i l d r e n 's s i s t e r2.4㊀随访结果㊀随访的9例D M D 患儿中2例失访,2例出现运动发育落后,1例出现语言发育落后,其余4例无明显异常表现㊂3㊀讨论D u c h e n n e 型肌营养不良为X 连锁隐性遗传病,是由于d y s t r o p h i n 基因部分区域缺失㊁重复或突变所致,女性携带,男性发病㊂D M D 起病较隐匿,多发㊃448㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA pr .2019,V o l .22N o .8病于3~5岁的儿童,常表现为进行性加重的肌无力㊁肌萎缩及站立困难,走路缓慢并左右摇摆,典型的 鸭步 步态及G o w e r征阳性,此为D M D特征性表现,病情进展快,是各种亚型肌营养不良中病情最重的一种㊂部分患儿还可表现为 翼状肩 及肌肉假性肥大,以三角肌和腓肠肌最常见,多数在10~12岁出现站立或行走困难[2-3]㊂本研究中大部分婴儿以咳嗽为首发症状,2例肌张力减低,但牵拉㊁握持㊁吸吮等基本反射均引起,1例有腓肠肌肥大,其余患儿无肌肉萎缩㊂可能由于婴儿期运动发育尚未成熟,且起病隐匿,发病晚,早期很少有临床症状,导致婴儿期诊断率较低,易错过最佳治疗时机㊂D M D发病的具体机制仍不十分清楚,可能与d y s t r o p h i n基因的部分缺失㊁重复或突变㊁d y s t r o p h i n 蛋白的缺失以及间质结缔组织的增生有关㊂D y s t r o-p h i n蛋白为肌细胞膜上的细胞骨架蛋白,是激发肌收缩和兴奋肌纤维的重要物质,具有稳定细胞膜的作用,其改变常导致肌细胞的变性坏死和细胞膜的损害,使肌细胞中的肌酶渗漏到细胞外,造成血清肌酶的进一步升高[4-5]㊂但随着分子生物学技术的不断发展,D M D致病的相关基因位点以及基因编码产物越来越清晰,发病机制也越来越明确㊂D M D目前国内外尚无统一的诊断标准,根据临床表现㊁血清肌酶增高㊁基因检测及肌肉活检等方可确诊㊂本病患儿血清肌酶学改变主要以C K升高为主,多为正常值的10倍甚至数百倍,极易误诊为感染㊂研究发现,D M D患儿发病时血清C K值已接近峰值,随着病情的进一步发展,C K值则会下降甚至接近正常,所以C K活性的高低与D M D病情不呈正相关[6]㊂本研究中患儿均出现C K㊁C K-M B㊁A L T㊁A S T㊁L D H增高,且以C K异常增高为主,在1571.9~33520之间,为正常值的7~168倍,所以血清肌酶的早期检测对D M D患者早期干预和治疗具有重要的临床价值[7-8]㊂肌电图检查是D M D的重要电生理检查,多为典型的肌源性损害,少数伴神经源性损害㊂本病初期为肌肉损害,中期肌肉损害后出现再生,晚期肌肉严重萎缩,继发神经受损,因此,年龄较大D M D患儿的肌电图表现与病程有一定关系㊂由于肌电图为损伤性检查,且婴幼儿不易配合,运动单位电位幅度小,所以本组婴儿期肌电图的检查率较低㊂基因检测是诊断D M D的主要手段㊂D M D基因位于X染色体短臂上的X p21,由78个内含子㊁79个外显子和8个启动子组成,全长约2500k b㊂D M D 基因突变中约2/3为缺失,并且以外显子缺失最常见,主要分布在中央缺失热区(约占47%)和5端缺失热区(约占20%),以第45-52号外显子缺失率最高[9-10]㊂本组中6例存在基因缺失,以第45-53号外显子缺失率最高,与国外文献报道一致;2例存在基因重复,另外1例婴儿基因检测结果未见D M D大片缺失,但存在C.1684G>T改变,该变异导致编码第562号氨基酸G L U的密码子变为终止密码子(P.G L U562T e r),从而使肽链合成提前终止,该变异在人群中发病率极低,目前国内外尚未见相关文献报道㊂D M D目前国际上尚无特效治疗方法㊂多数学者认为长期应用糖皮质激素可有效缓解疾病进展,改善心肺功能和肌力,提高患儿的生存质量㊂推荐有行走能力的患者初始剂量为泼尼松每日0.75m g/k g,维持剂量每日0.3~0.6m g/k g,最大剂量为泼尼松每日30~40m g[11-13]㊂B U S H B Y等[3]研究显示,治疗D M D低剂量(泼尼松每日0.3m g/k g)和高剂量(泼尼松每日1.5m g/k g)的效果明显弱于推荐剂量,且隔日给药㊁周末大剂量给药和间断给药的效果均弱于每日给药方案,但对于婴儿期具体药物剂量未进行明确描述㊂除糖皮质激素外,地夫考特治疗D M D也同样有效,推荐剂量为0.9m g/(k g㊃d),最大剂量为每日36~39m g㊂美国食品及药物管理局(F D A)于2016-09-19批准E x o n d y s51(e t e p l i r s e n)注射液也可用于D M D治疗,专门治疗确诊d y s t r o p h i n基因51外显子突变的患者㊂近年来,随着遗传学㊁分子生物学的发展,外显子的修复跳跃㊁基因替代治疗㊁无义突变抑制等也用于治疗D M D;另外,康复训练㊁矫形治疗等也是重要的辅助治疗方案[14-16]㊂D M D属于全身性遗传性疾病,可累计呼吸㊁循环㊁肌肉等多系统,其治疗需多学科共同协作㊂对于婴儿期患儿,应引起足够重视,早诊断,早治疗,以改善患儿的预后㊂4㊀参考文献[1]㊀Y I U E M,K O R N B E R G A J.D u c h e n n e m u s c u l a rd y s-t r o p h y[J].JP a e d i a t rC h i l d H e a l t h,2015,51(8):759-764.㊀[2]㊀李西华,赵蕾,胡超平,等.复旦大学附属儿科医院D u c h e n n e型和B e c k e r型肌营养不良症数据库的建立[J].中国现代神经疾病杂志,2015,5(15):360-367.[3]㊀B U S H B Y K,F I N K E LR,B I R N K R A N TDJ,e t a l.D M D㊃548㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA p r.2019,V o l.22N o.8c a r ec o n s ide r a t i o n sw o r k i n g G r o u p.D i a g n o s i sa n d m a n-a g e m e n t o fD u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y,p a r t1:d i a g-n o s i s,a n d p h a r m a c o l o g i c a la n d p s y c h o s o c i a l m a n a g e-m e n t[J].L a n c e tN e u r o l,2010,9(1):77-93. [4]㊀S E WR Y C A.M u s c u l a rd y s t r o p h i e s:a nu p d a t eo n p a-t h o l o g y a n d d i a g n o s i s[J].A c t a N e u r o p a t h o l,2010, 120(3):343-358.[5]㊀AMA T O A A,G R I G G SRC.O v e r v i e wo f t h em u s c u l a rd y s t r o p h ie s[J].H a n d bC l i nN e u r o l,2011,101:1-9.[6]㊀HO R K N,MA H M L,J OHN S T O N P,e t a l.A d v a n c e si n t h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to f c a r d i o m y o p a t h y i nD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2018,p i i:S0960-8966(18)30228-1.[7]㊀P OW E RLC,O'G R A D Y G L,HO R N U N G TS,e t a l.I m a g i n g t h e h e a r t t o d e t e c t c a r d i o m y o p a t h y i nD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y:Ar e v i e w[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d, 2018,p i i:S0960-8966(17)31343-3.[8]㊀S Z I G Y A R T O C A,S P I T A L I P.B i o m a r k e r so fD u c h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y:c u r r e n t f i n d i n g s[J].D e g e n e r N e u r o lN e u r o m u s c u lD i s,2018,8:1-13.[9]㊀MU K H E R J E ES,R O Y M,G UHAG,e t a l.M u t a t i o n l o-c a t i o na n dc o g n i t i v e i m p a i r m e n t i n D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y[J].JNe u r o s c iR u r a lP r a c t,2018,9(3):410-413.㊀[10]㊀W E I N N,A L F A N OL,F L A N I G A NK M.G e n e t i c s a n de m e r g i n g t r e a t m e n t sf o r D u c h e n n e a n d B e c k e rm u s c u l a r d y s t r o p h y[J].P e d i a t rC l i nN o r t hA m,2015,62(3):723-742.[11]㊀B I G G A R W D,HAM S V A,E L I A S O P H L,e ta l.B a n g-t e r m b e n e f i t so fd e f l a s a e o r tt r e a t m e n tf o rb o y sw i t hD u e h e n n em u s e n l a r d y s t r o p h y i n t h e i r s e c o n d d e c-a d e[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2006,16(4):249-255.[12]㊀R O D I A O-K L A P A C L R,M E N D E L LJ R,S A H E N KZ.U p d a t e o n t h e t r e a t m e n t o fD u c h e n n em u s c u l a r d y s-t r o p h y[J].C u r t N e u r o lN e u r o s c iR e p,2013,13(3):332.㊀[13]㊀S T R A A T HO FCS,O V E RW E G-P L A N D S O E N W C,v a nd e nB u r g GJ,e t a l.P r e d n i s o n e10d a y s o n/10d a y so f f i n p a t i e n t sw i t hD u e h e n n em u s c u l a r d y s t r o p h y[J].JN e u r o l,2009,256(5):768-773.[14]㊀M c D O N A L DC M,WO N GB,F L A N I G A N K M,e t a l.P l a c e b o-c o n t r o l l e d p h a s e2t r i a lo f d r i s a p e r s e n f o rD u c h e n n e m u s c u l a r d y s t r o p h y[J].A n n C l i n T r a n s lN e u r o l,2018,5(8):913-926.[15]㊀A R A U J O APQC,N A R D E SF,F O R T E SCPDD,e ta l.B r a z i l i a n c o n s e n s u s o n D u c h e n n e m u s c u l a rd y s t r o p h y.P a r t2:re h a b i l i t a t i o na n ds y s t e m i c c a r e[J].A r q N e u r o p s i q u i a t r,2018,76(7):481-489.[16]㊀C R O N E M,MA HJK.C u r r e n t a n d e m e r g i n g t h e r a p i e sf o rD u c h e n n em u s c u l a rd y s t r o p h y[J].C u r rT r e a tO p-t i o n sN e u r o l,2018,20(8):31.(收稿2018-10-08)本文责编:夏保军本文引用信息:赵爱玲,丁大领,李雪琴,王江涛.婴儿期D u c h e n n e型肌营养不良的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(8):842-846.D O I:10.12083/S Y S J.2019.08.104R e f e r e n c e i n f o r m a t i o n:Z HA O A i l i n g,D I N GD a l i n g,L IX u e q i n,WA N GJ i a n g t a o.C l i n i c a l a n a l y s i s o fD u c h e n n em u s-c u l a rd y s t r o p h y i n i n f a n t s[J].C h i ne s eJ o u r n a l o fP r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e s,2019,22(8):842-846.D O I:10.12083/S Y S J.2019.08.104㊃648㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA p r.2019,V o l.22N o.8。