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参与华法林抗凝治疗工作模式的探讨

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华法林（Warfarin）是20世纪40年代美国Wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝药，在临床抗凝治疗中有着重要的地位。

华法林作为维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原成有活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。

目前华法林被广泛应用于多种疾病的预防和抗凝治疗，如非瓣膜病性房颤、心脏瓣膜置换术后、电复律、肺栓塞和深静脉血栓形成等。

临床试验分析表明：应用华法林抗凝治疗可使房颤患者血栓事件下降22%。

因此欧美的治疗指南均将华法林列为房颤的标准抗凝药物。

华法林在临床使用过程中，由于其代谢存在基因多态性，且其与许多药物、食物、疾病状态在各个环节均可发生相互作用，使其临床疗效和不良反应个体差异很大，难以掌握剂量，一定程度上限制了其临床应用。

目前国内的现状是阿司匹林应用较普及，而华法林的应用率比较低，统计结果仅为2.5%—3%。

近年来，随着临床药学的不断发展，临床药师越来越多地参与到临床合理用药中，在指出药物的相互作用、减少药物的不良反应以及正确掌握药物剂量等实际用药问题方面发挥积极的作用。

本文通过对一例华法林临床应用情况，对临床药师在华法林抗凝治疗中的工作模式，如何将患者的华法林剂量调整到既安全又有效的范围内，实现华法林个体化用药进行探讨。

一、临床资料
患者，男性，82岁，因“反复胸闷心悸6年，再发2天”入院。

患者6年前始出现胸闷心悸，自觉心前区压抑感，感心悸，自觉心跳快，无胸痛，无畏寒发热，诊断考虑“冠心病，阵发性房颤”，给予胺碘酮治疗后，转为窦性。

此后上述症状反复发作，并多次在本院内科住院，诊断为“冠心病、心脏扩大、房颤、心力衰竭”，予以利尿扩血管等治疗后好转出院。

出院后长期服用美托洛尔、华法林等药物。

2天前患者再次又出现心悸胸闷不适，性质难以形容，无胸痛，并感腹胀，在我院门诊予“二丁酰环磷腺苷钙”输液治疗，患者症状未见好转，遂入院。

既往史：有高血压病史，最高血压在140/90mmHg以上，平时口服硝苯地平降压，血压控制不详，有肝炎，脑梗塞及前列腺增生病史。

入院查体：T37.3℃ P98次/分 R20次/分BP138/90mmHg。

神志清，精神偏软，对答切题，口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，颈软，颈静脉充盈，锁骨上浅表淋巴结未及，气管居中，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率102次/分，律不齐，心尖区可闻及II收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，下肢不肿，病理反射未引出。

辅助检查：入院后查随机血糖：6.2mol/l；查血常规、肝功、血脂、肾功、电解质、心肌酶谱结果基本正常。

腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常；心脏超声：二尖瓣轻度法流、三尖瓣中度返流；心电图:心房纤颤。

查国际标准化比值(INR)1.87R未达标。

查肿瘤标 1。

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持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗观察及抗凝不足原因分析 陆业成

持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗观察及抗凝不足原因分析 陆业成

持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗观察及抗凝不足原因分析陆业成【摘要】目的华法林用于持续性房颤患者预防脑卒中抗凝治疗临床观察及治疗不足原因分析。

方法入选本研究的68例患者随机分为华法林组（治疗组）34例与阿司匹林组（对照组）34例。

治疗组给予华法林初始剂量2.5 mg/d晚饭后口服，依INR目标值（INR 2.0～3.0）调整剂量。

对照组给予肠溶阿司匹林100 mg/d口服。

观察脑卒中、外周动脉栓塞发生率，出血等不良反应的发生率。

结果治疗组脑出血出现1例（2.94%），因病人摔倒后出现，死亡。

对照组脑梗死5例（14.70%），其中1例脑干梗死，1例小脑梗死，3例多发性基底节区腔隙梗死，2例致残，脑卒中发病率较治疗组明显增加（P ＜0.05）。

治疗组血尿1例，主要为留置尿管感染，服用左氧氟沙星，停药1~2 d后好转。

对照组上消化道出血2例，外周动脉栓塞1例。

两组总并发症发生率无统计学意义（P ＞0.05）。

结论华法林在预防持续性房颤患者脑卒中的发生效果显著，安全性与阿司匹林无明显差异。

我国持续性房颤患者应用华法林抗凝治疗严重不足。

【关键词】房颤；华法林；抗凝；原因分析心房颤动（房颤）是临床最为常见的持续性心律失常，其危害主要表现为血流动力学不稳定导致心、脑等重要器官供血障碍，最常发生脑卒中，也是住院的常见原因及致残、致死的主要病因。

房颤患者的一生中有35％的机会发生脑卒中事件，而发生过脑卒中的房颤患者，再次卒中的年发生率高达12％［1］。

本研究通过对我院住院及门诊房颤患者给予口服华法林抗凝（oral walfarin anticoagulation，OAC）和阿司匹林治疗进行观察，评价房颤患者抗凝治疗疗效，分析抗凝治疗不足的影响因素，以利于有针对性地提高本地区房颤患者的规范性抗凝治疗。

1 资料与方法1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月在我院住院和门诊持续性房颤患者共68例。

使用CHA2DS2-VASc评分方案［2］对患者进行危险分层，68例患者均评分≥2分，随机分为两组，口服华法林（治疗组）34例，其中男25例，女9例，58～83岁，平均年龄72.3岁；口服阿司匹林（对照组）34例，其中男22例，女12例，50～86岁，平均年龄69.7岁；两组患者在年龄，性别，持续心房颤动时间，常规检查等方面比较差异无统计学意义。

华法林的抗凝治疗

华法林的抗凝治疗

４ 华法林 的临床应用
华 法 林 主要 用 于 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 抗 凝 治疗 ： （１） 预 防 和治疗 深 静 脉 血栓 形 成 和 肺 血 栓栓 塞症 。 （２）心 脏瓣 膜 病 合 并 下列 情 况 时 应 给 予 华 法 林 抗 凝 ：① 风 湿 性 二 尖 瓣 膜 病 合 并 房颤 ；② 风湿性二尖瓣膜病 的窦性心 律 ，但左 心 房 大 于 ５５ ｍｍ 或 已经 发 现 左 心 房 血 栓 的 。③ 植 入人 工 生 物 （或 机 械） 瓣 膜 的 。 （３） 非 瓣 膜 性 房 颤 ：采 用 卒 中危 险 分 层 （ＣＨＡＤＳ２）系 列 评 分 其危 险性 。危 险 因素 Ｃ：充 血 性 心衰 ，Ｈ：高 血 压 ，Ａ：年 龄 ≥７５岁 ，Ｄ：糖 尿病 ，前 ４项 各计 １分 ；ｓ２：既 往 卒 中或 短 暂 脑 缺 血 病 史 ，计 ２ 分 。若 无 禁 忌证 ，所 有 ＣＨＡＤＳ评 分 ≥２分 的房 颤 患者 均 应 进行 长期 口服 华 法林 治 疗 。若 评 分 为 １分 ， 目前 也倾 向于 给 予 华 法林 ，优 于 阿 司
Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ Ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ Ｗ ａｒｆａｒｉｎ
Ｈ ０Ｕ ＹＬＩＢ
（Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉｕｚｈｏｕ Ｓｔｅｅ１）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ａｃｔｉｏｎ，ｕｓａｇｅ ａｎｄ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｕｎｔｏｗａｒｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｗ ａｒ ｆａｒｉｎ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｕｓａｇｅ ｏｆ Ｗ ａｒ ｆａｒｉｎ ｗａｓ ｐｒｏ— ｍｏｔｅｄ ａｎｄ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ａｎｄ ｄｉｓａｂｌｉｎｇ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ．
临床药师基于基因多态性和药物相互作用参与华法林个体化抗凝的临床实践

临床药师基于基因多态性和药物相互作用参与华法林个体化抗凝的临床实践


中 国药事 ２０１ ８年 ４月 第 ３２卷 第 ４期
５４ｌ
节炎 、干燥综合征患者的华法林药物治疗过程。基 于 基 因分 型和药 物 相互作 用 分析 导致 该 患者 人 院前 后 出现 ＩＮＲ频繁波动的原因，提出方案调整建议 ，
Ｐ４ ２Ｃ９基因 （ＣＹＰ２Ｃ９）在华法林剂量个体差异中 起到关键作用。２００５年 ，美 国食品药品管理局要求 将 ＶＫＯＲＣ １和 ＣＹＰ２Ｃ９的基 因检 测 写入华 法林 的说
华 法 林 宽泛 的剂 量个 体 差 异 、狭 窄 的治 疗 窗 和 抗 凝 不 当 所 致 的 并 发 症 自问 世 以 来 始 终 困 扰着临床 ，量 效关 系受到遗传 、环境 等多种 因素 影响而使得华 法林 的剂量调整变得异 常复杂。传 统 的给药模式是 通过监测患者 的国际标 准化 比值
中 国药 事 ２０１８年 ４月 第 ３２卷 第 ４期
临 床 药 师 基 于基 因 多态 性 和 药 物 相 互 作 用 参 与 华 法林个体化抗凝 的临床 实践
惠红岩 ，周祥 ，王 学惠 ，邓智建 （新乡医学院第一附属医院，卫辉４５３１００）
摘要 目的 ：探讨临床 药师参与华法林个体化抗凝的临床 实践。方法 ：参 与 １例 ＩＮＫ频繁波动的华法林 个体 化 给 药 的过程 。结 果 ：临床 药 师 结合 基 因检 测 结 果 与 药物 相 互作 用原 理 ，给 出合 并 用 药方 案调 整 的 建议 ，并 对 患者进 行 华 法林 用 药教 育。结 果 ：基 因 多态性 只是华 法林 个体 化 治 疗过 程 中的部 分 影响 因素 ， 将其与环境因素有机结合起 来，才能真正做到华法林 的个体化抗凝治疗，提 高抗凝治疗的成功率 。
基金 项 目 ：河 南 省教 育厅 科学 技术 发 展计 划项 目 （编 号 １４２３００４１０１９１） 作 者 简介 ：惠 红岩 ，硕士 ，主管 药师 ，主 要从 事 ｌ临床 药学 工作 ；Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｉａｎｇ８ｚｉ＠１６３．ｃｏｒｎ 通 信作 者 ：邓 智建 ，主任 药 师 ；Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｅｎｇ７１０４０２＠ｑｑ．Ｃｏｒ ｎ
华法林治疗指南

华法林治疗指南

► 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服 维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
► 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在 一周内引起华法林抵抗。
► 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
► 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。
抗血栓作用的监测
多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反 映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原 抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶 原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。 华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率 相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比 负荷量更合理。
二、口服抗凝治疗策略
► 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不 清。
► 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法 林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。
影响药效的因素
——饮食
► 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变 化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感 途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
► INR<3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。 ► 需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘
手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可 将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者 用阿司匹林代替华法林治疗。
能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法 林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体 的代谢尤为重要）。 ► 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清 除，适当延长PT。