创伤骨科手术记录模板

手指骨折手术记录模板范文病情摘要：今晨，医院骨外科手术室收治一例男性手指骨折的患者，该患者入院时无明显外伤史，自觉腕部疼痛不适。

入院情况：于8月3日上午6时左右，在修建工地意外被钢筋砸伤致右中环小指伸肌腱完全断裂，小指深、浅屈肌腱完全断裂，小指近侧指间关节面半脱位。

急诊行右小指远端指骨头切开复位皮肤扩创+克氏针固定术。

8月4日上午9时许，经过三个多小时的紧张手术，该患者右手小指远节指骨骨折，并经闭合复位内固定术顺利完成，现已转至普通病房。

右小指远端皮肤软组织坏死，周围软组织挫裂伤清创缝合术后，指端血运良好，伤口干燥。

同时还发现第二掌骨基底骨折。

入院诊断：1、小指远节指骨骨折； 2、第二掌骨基底骨折； 3、第二掌骨基底撕脱性骨折。

术后安排：留置引流管一根，保留6— 8小时，术后六小时可进食少量流质饮食，禁饮水，禁食辛辣刺激食物及硬食物，第二天下午拔出。

病人未诉特殊不适，情绪平稳。

嘱其继续卧床休息，加强功能锻炼，抬高患肢，避免活动时损伤远端血管、神经等组织。

注意观察局部有无肿胀、渗血及伤口敷料渗血情况。

8月7日下午15时，患者诉切口有轻微疼痛，并于右小指根部见一条伤口约为3×2厘米污染敷料。

，根据病人情况制订治疗方案如下：一、给予小便接橡胶导尿管，24小时更换一次，每次更换导尿管前需用0.5%碘伏消毒伤口周围，确认导尿管是否通畅。

二、协助病人使用石膏托固定，每两小时帮助患者更换体位一次。

三、协助病人进行术后指导。

1、教会病人指导健侧手做抓握动作，恢复手指的功能。

2、教会病人在行动时尽量减少损伤，保护骨折部位。

3、给予病人良好的心理辅导。

四、嘱病人家属密切配合我科医师进行病情观察，病人痊愈出院后，遵医嘱进行功能锻炼，预防关节僵直等后遗症。

五、请家属持续门诊复诊。

病人家属感谢医生和护士们的精心治疗和护理，表示对疾病的治疗充满信心，积极配合治疗和护理。

病人和家属都期待康复。

希望我们以后再次见面时是相互搀扶着走路的老爷爷老奶奶，而不是坐在轮椅上一起喝咖啡聊天的朋友。

完整版)骨科手术记录2.以左肱骨骨折部位为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露肱骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折呈斜行，移位明显。

将骨折牵引复位，钳夹维持，取4孔重建钢板置于肱骨外侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。

3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，拆除止血带，术后患肢活动自如。

股骨颈骨折全髋置换术1.全麻下，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，置放股骨颈牵引器。

2.以髋关节中心点为中心，作长约15cm的外侧切口，切开筋膜层，显露髋关节，切断股骨颈，取出股骨头，清除关节内增生肉芽组织和骨碎片。

选用适当大小的髋臼和股骨干，进行全髋置换，钉固髋臼和股骨干，术中检查置换部位稳定，股骨头置入髋臼，恢复髋关节功能。

3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，术后患者恢复良好。

膝关节镜检半月板部分切除术1.局麻下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，置放膝关节牵引器。

2.在膝关节前方作2个小切口，插入关节镜，观察膝关节内部情况，发现半月板部分损伤，采用电切器将损伤部分切除，术中检查膝关节稳定，关节镜取出。

3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，术后患者恢复快。

2.取尺骨鹰嘴处为中心，沿皮肤纹理切开约8cm，显露出尺侧前臂肌肉，将皮肤和皮下组织剥离，牵开桡神经以避免损伤。

显露出骨折部位，发现骨折端向尺侧移位。

3.清理骨折断端，进行牵引复位，用张力带固定骨折，检查骨折复位满意，固定牢靠。

4.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。

5.术后给予患肢石膏托外固定，保持患肢在功能位。

手术顺利，术后恢复良好。

本文描述了四个不同的手术过程。

第一段介绍了尺骨鹰嘴骨折的手术过程。

首先作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。

清除局部血肿后，发现鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂。

医生将骨折复位，并力求关节面达到解剖复位要求。

肱骨干骨折手术记录书写范文手术日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

术前诊断：肱骨干骨折（[具体描述骨折情况，如骨折部位、类型等]）手术名称：肱骨干骨折切开复位内固定术。

一、手术适应证。

患者因外伤致肱骨干骨折，骨折断端移位明显，手法复位失败，且患者年轻，对上肢功能恢复要求较高，为恢复肱骨干的正常解剖结构，促进骨折愈合，改善上肢功能，经充分术前评估，无明显手术禁忌证，决定行切开复位内固定术。

二、手术人员。

1. 主刀医生：[医生姓名]2. 助手医生：[助手姓名]3. 麻醉师：[麻醉师姓名]4. 巡回护士：[护士姓名]5. 器械护士：[护士姓名]三、麻醉方式。

臂丛神经阻滞麻醉 + 基础麻醉。

麻醉效果满意，患者术中生命体征平稳。

四、手术体位。

患者仰卧位，患肢置于上肢手术台上，肩部稍垫高，以利于手术操作。

五、手术步骤。

# （一）皮肤消毒与铺巾。

常规消毒术区皮肤，范围自肩部至前臂中段，包括腋窝及侧胸壁。

消毒完毕后，铺无菌巾单，仅暴露手术部位。

# （二）切口设计。

沿肱骨干前外侧做一纵行切口，起自骨折近端上方约5cm处，止于骨折远端下方约3cm处。

这个切口就像给骨头开了一个专属的“通道”，让我们能够直接找到骨折的地方。

# （三）切开皮肤、皮下组织及筋膜。

使用手术刀小心翼翼地切开皮肤，就像轻轻划开一层薄纸一样。

皮下组织那也是层层分开，动作要轻，可不能伤到周围的小血管和神经，它们就像一群胆小的小精灵，稍微不注意就会受到惊吓。

切开筋膜后，就看到肌肉了，它们就像忠诚的卫士一样守护着骨头。

# （四）暴露骨折端。

钝性分离肌肉，这个过程就像在草丛里开辟出一条小路一样。

沿着肌肉的间隙慢慢前进，直到清晰地看到骨折断端。

哇，那骨折的地方就像两根小木棍突然断开了一样，断端周围还有一些淤血和小碎骨片。

把这些碎骨片像清理小石子一样小心地取出来，放在一边备用。

# （五）骨折复位。

这可是个技术活。

主刀医生双手握住骨折的两端，就像在摆弄一个精密的仪器。

创伤手术记录患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 住院号：XXX手术日期：XXX 手术名称：XXX 主刀医生：XXX 助手：XXX 术前准备：在手术室内，患者被安置在手术床上，身体姿势适配手术要求。

麻醉科医生进行全身麻醉，使用监护设备对患者的生命体征进行监测。

手术过程：1. 皮肤准备与消毒使用无菌溶液对患者手术部位进行彻底清洁，并进行规范的手术部位消毒。

2. 麻醉切口与定位麻醉科医生根据手术需求，在患者身体特定部位进行麻醉。

手术团队确认手术切口位置并进行标记。

3. 切口开放主刀医生进行手术切口开放，使用解剖器械逐层解剖，暴露手术区域。

4. 暴露和控制出血点主刀医生使用各种手术器械进行暴露，并采取控制出血点的措施，如电凝、止血夹等。

5. 手术操作按照手术方案，主刀医生进行创伤修复或矫正手术，修复损伤组织或调整异常结构。

6. 术中监测与干预麻醉科医生对患者生命体征进行持续监测，及时调整麻醉药剂和输液。

主刀医生和助手密切观察手术进程，确保手术操作的准确性和安全性。

7. 创伤清洁与闭合当手术操作完成后，主刀医生对手术创面进行清洁，去除潜在污染物。

根据手术需要，采用不同的缝合材料对创面进行闭合。

8. 敷料固定与包扎医护人员使用无菌敷料进行固定和包扎，保护手术创面，减少感染风险。

9. 术后清洁手术室护士对手术器械和手术床进行清洁和消毒，确保无菌环境。

术后诊疗：患者被移至恢复室，麻醉科医生监测患者的生命体征，确保其安全。

主刀医生与患者的家属进行术后交流，详细讲解手术过程和术后护理事项。

术后定期随访和护理，确保患者恢复良好。

总结：本次创伤手术记录了患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并详细描述了手术过程和麻醉情况。

手术团队按照规范操作，确保手术的安全和可行性。

患者在术后得到了妥善护理和定期随访，术后恢复良好。

全体医护人员将持续努力，为更多患者提供安全、高效的创伤手术服务。

注：本记录仅供参考，具体手术操作和术后护理需根据实际情况进行调整。

骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。

术前消毒、覆盖无菌巾。

二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。

2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。

3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。

4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。

5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。

在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。

6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。

三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。

同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。

四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。

按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。

手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。

备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。

术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。

附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。

文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。

手指骨折手术记录模板范文
手术记录病历是医生根据患者的病情，经过与患者及家属交谈后，实施医疗活动的记录。

通过手术记录，使医生能够了解患者手术前、手术中、手术后的情况，也便于护士、医生对手术进行客观的评价和分析，为手术修改提供依据，减少不必要的错误和纠纷，同时，在手术修改时，能够更加全面、准确地掌握手术进展，并且保持患者清醒状态，避免患者受到二次伤害，能够很好地促进手术顺利进行。

患者女性， 40岁。

左手拇指近节指骨骨折切开复位内固定术后第6天。

术前一般情况良好，精神可，食纳正常。

病程中无手术切口感染、出血等并发症，予以全麻。

手术日晨复查生命体征平稳，左拇指麻木，皮肤感觉未恢复，手术切口周围软组织未肿胀，予以骨折端周围外露石膏托固定术式。

切口取自左拇指远节背侧指蹼处。

无菌辅料覆盖术野皮肤，无菌敷料包扎，标识清楚，体位截石位。

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骨科手术记录模板范例骨科手术记录模板范例：患者姓名：性别：年龄：床号：手术日期：术前诊断：术中诊断：手术医师：术前准备：1. 患者清空膀胱。

2. 手术部位消毒。

手术过程：1. 麻醉方法：全麻/局麻。

2. 体位：仰卧位/俯卧位/侧卧位。

3. 切口：详细描述切口位置、长度、方向等。

4. 深度探查：详细描述深度探查过程，包括骨骼、肌肉、神经等情况。

5. 手术操作：详细描述手术过程，包括骨折复位、骨板固定、螺钉植入等。

6. 出血量：记录手术过程中的出血量。

7. 特殊情况：如遇到异常情况，需要详细描述处理方法和结果。

手术后处理：1. 切口处理：详细描述切口缝合方法及结果。

2. 包扎固定：详细描述包扎固定方法。

3. 拔除引流管：时间、方法。

4. 患肢活动：详细记录患肢的活动训练情况。

5. 给予药物：详细记录给予的药物名称、剂量、途径等。

术中特殊事项及处理：1. 术中出现的异常情况及处理过程。

2. 术中使用的特殊器械、材料等。

术后注意事项：1. 术后病区观察：详细记录术后患者的生命体征、伤口情况等。

2. 术后并发症：如果出现并发症，需要详细记录及处理过程。

3. 术后饮食：详细记录患者的饮食要求。

4. 术后活动：详细记录患者的活动限制及康复训练计划。

术后随访：1. 随访时间：记录术后随访的时间点。

2. 随访内容：记录随访时询问患者的情况及体格检查结果。

3. 随访处理：根据随访结果，记录处理意见。

备注：1. 其他额外信息或特殊处理情况的记录。

2. 需要补充材料或特殊检查项目的记录。

以上是骨科手术记录的模板范例，根据实际情况进行调整和补充。

在编写手术记录时，请严格按照要求填写所有相关信息，确保记录准确、完整。

手术记录是医疗文书中非常重要的一部分，对于患者的术后治疗和后续随访起着重要的指导作用。

内外踝骨折手术记录范文手术日期：20XX年X月X日手术医生：XXX手术名称：内外踝骨折手术手术部位：左踝手术记录：患者为一名XX岁的男性，因意外摔倒导致左踝内外侧骨折，经临床检查及影像学检查确认为内外踝骨折，决定进行手术治疗。

手术前，患者接受了全身麻醉。

采取清洁消毒措施，覆盖好手术区域，进行了术前标记。

切口选择：本次手术采用内外踝切口，于内踝上方和外踝下方各做一切口。

首先在内踝上方做切口，切开皮肤和皮下组织，显露骨折端。

然后进行骨折复位，采用牵引法辅助复位。

复位后，用导线进行骨折固定。

然后在外踝下方做切口，同样切开皮肤和皮下组织，显露骨折端。

进行骨折复位，并用导线进行固定。

手术过程中，注意保护周围血管、神经等重要组织结构，避免损伤。

术中出血较少，血管、神经等结构未见明显损伤。

手术结束后，对手术区域进行了冲洗，清理创面，排除血肿和血栓。

然后进行皮肤缝合，使用可吸收缝线进行闭合。

术后，患者转入恢复室观察，观察患者的生命体征、手术部位情况及疼痛程度。

术后第一天进行X线片复查，确认骨折复位情况良好。

术后第三天，对患者进行康复指导，教育患者关于术后伤口护理、康复运动等的注意事项。

术后一周，患者进行了拆线，伤口愈合良好。

总结：本次内外踝骨折手术顺利完成，骨折复位固定良好，术后恢复良好。

患者术后康复指导得当，遵守医嘱，伤口愈合良好。

术后需要注意避免受力过重，避免扭伤等情况，合理进行康复锻炼。

定期复查，密切观察患者的恢复情况。

如有异常情况，及时就医并咨询医生意见。

以上为内外踝骨折手术记录范文，该手术记录详细描述了手术操作过程和术后管理情况。

手术记录的目的是为了记录手术过程，方便医生随时了解患者的病情及手术细节，为后续治疗提供参考。

同时，手术记录也是医疗纪录的一部分，对于医疗事故的判定和医疗纠纷的处理具有重要意义。

因此，医务人员在书写手术记录时应准确详实，避免模糊不清的描述，确保文档的真实性和可靠性。

骨科手术记录模板解析患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术类型：骨科手术一、手术指征：患者因XXX病情（如骨折、关节退行性疾病等）而行骨科手术治疗。

二、术前准备：1. 术前完成相关检查，包括X光、CT、MRI等。

2. 患者禁食禁饮时间要求遵循规定。

三、手术过程：1. 患者进入手术室，行全麻诱导后，采取适当体位（如仰卧位、侧卧位等）。

2. 无菌操作，患者手术部位清洗消毒，铺巾。

3. 外科医生团队协作操作，按照切口方案进行切口。

4. 骨科手术器械准备充分，确保手术顺利进行。

5. 操作过程中注意维持患者体温、肢体血流等生理指标的稳定。

6. 操作中遵循严格的无菌操作规范，避免感染风险。

四、手术所用药物及剂量：根据患者具体情况，使用适当的药物，包括全麻药物、镇痛药物等。

剂量按临床实际需求而定。

五、手术进程：1. 患者手术部位（如关节、骨折部位等）暴露后，进行必要的骨切割、骨定位等操作。

2. 根据手术目的，进行骨复位、骨固定、骨髓凿取等操作。

3. 患者手术部位出血情况良好，术中是否使用止血药物或器械等。

六、手术并发症：在手术过程中，未出现明显的并发症。

七、手术结束：1. 手术目的达到预期效果。

2. 手术部位清洁，无明显出血。

3. 关节活动度测试（适用于关节手术）符合正常范围。

4. 患者转入术后恢复室继续观察治疗。

八、术后处理：1. 术后给予适当的止痛药物，按照医嘱进行用药。

2. 术后注意患者休息，保持手术部位干燥清洁，避免感染风险。

3. 根据术后病情，制定个体化的康复护理方案。

4. 术后定期进行复查，如拆线、换药等。

九、术后出院：患者术后病情较稳定，根据医嘱安排出院。

以上为本次骨科手术记录模板解析，希望对您有所帮助。

骨科手术中医护团队精心配合，严格按照规范操作，致力于为患者提供安全、高质量的手术治疗。

手术记录汇总上肢手术：锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm,依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,暴露骨折断,见粉碎性骨折，远端有一3＊1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定,以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束,患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗.臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后,患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单,取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0。

9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织,用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位满意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛,刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉满意,术中出血约30ml，未输血.麻醉清醒后,安返病房.患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。

沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板,取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。

手术顺利，病人安返病房。

术后给予抗炎、止痛、对症治疗。

左肱骨外科颈骨折+左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折+左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位,左肩部垫高,常规消毒，铺无菌单。