手术记录模板汇编

手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。

二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。

2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。

3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。

三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。

2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。

3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。

4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。

5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。

四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。

2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。

3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。

4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。

五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。

2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。

六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。

手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。

手术记录模板1。

腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。

切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。

用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。

探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。

然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。

C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。

冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。

术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。

2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。

于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。

1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。

2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。

切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。

3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。

于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。

4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。

5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。

分离出上干前、后股，切断备用。

于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。

6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。

7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。

8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。

包扎后头臂支架固定。

9、术顺，术后安返病房。

2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。

2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。

术中EMG示无SEP。

3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。

手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。

包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。

术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。

手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。

经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。

2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。

在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。

3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。

在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。

需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。

4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。

在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。

5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。

使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。

手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。

患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。

手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。

如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。

术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。

包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。

总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。

通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。

手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。

手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。

自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。

切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。

用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。

探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。

然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。

C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。

冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。

2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。

于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。

切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。

使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。

普外科常见手术记录普外科常见手术记录（上）1.甲状腺癌根治术手术名称：双侧甲状腺全切+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术手术经过：在全麻下，将患者置于仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。

在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层。

分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。

颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。

分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。

先行右侧甲状腺全切及峡部切除术。

钝性分离并避免损伤喉返神经。

保护甲状旁腺及其血运。

完全游离下极后，将右侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离至峡部后完整切除。

再行左侧甲状腺全切。

同样方法处理甲状腺血管及游离甲状腺。

行双侧中央区淋巴结清扫术：将右侧喉前、气管前、气管旁淋巴脂肪组织清扫，向下至胸骨上窝，外侧至颈动脉鞘边缘，向后至椎前筋膜、食管边缘。

将双侧喉返神经游离，清扫神经后方淋巴脂肪组织，注意保护胸腺及甲状旁腺。

冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于双侧残腔内。

逐层缝合切口。

术中出现情况及处理：探查见：甲状腺右叶中下级、甲状腺左叶下极及峡部呈多结节改变，右叶大者1.7×0.7cm，左叶大者2.0×2.2cm，峡部结节大小约0.4×0.7cm，质硬，边界欠清，侵透甲状腺被膜。

术中出血约20ml，但手术顺利，麻醉效果满意，术后患者发声正常。

标本患者家人看过后送病检。

2.乳癌改良根治术术中诊断：左侧乳腺癌手术名称：左侧乳腺肿块切除活检术+左乳癌改良根治术手术指导者：无手术经过：患者取平卧位，双上肢外展，常规消毒手术区，铺无菌巾单，手术开始。

进行左侧乳腺肿块切除活检术，然后进行左乳癌改良根治术。

术中发现的情况及处理：手术顺利进行，无明显问题。

病人膀胱结石位于脐下缘，手术开始前进行了全麻和常规消毒。

右半结肠切除全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。

取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。

探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。

拟行右半结肠切除术。

将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。

切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。

游离回盲部及回肠末端。

将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。

同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。

横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。

缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。

检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。

术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。

远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。

取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。

探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。

考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。

打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。

切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。

提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。

分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。

手术记录病员姓名：唐中琼，女、50岁，49床住院号：8711、术前诊断：⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病麻醉方式：全身麻醉2、手术方式⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。

3、手术所见：打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。

探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。

左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。

4、手术步骤：⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。

打开腹膜如上述手术所见。

⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小1口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。

小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。

⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。

（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，）⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。

残端均用7号丝线双重缝扎止血，⑹、用可吸收线缝合阴道残端。

清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。

手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。

⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。

2。

神经外科手术记录汇编
概述
本文档旨在汇编神经外科手术记录，记录患者的手术情况和相关数据。

神经外科手术是一种精细复杂的医疗操作，对于患者的康复和治疗至关重要。

通过记录手术过程和结果，可以为医生和研究人员提供参考和分析数据，以改善神经外科手术的质量和结果。

手术记录模板
以下是一个典型的神经外科手术记录模板，其中包括了一些基本要素和关键信息：
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 诊断：
手术信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 助手医生：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
手术过程
- 切口位置：
- 操作器械：
- 操作步骤：
- 步骤1：
- 步骤2：
- 步骤3：
- ...
术后情况
- 出血量：
- 输液量：
- 患者病情变化：
- 术后并发症：
- 主刀医生评估：
随访和康复
- 随访周期：
- 随访内容：
- 康复计划：
- 康复效果评估：
结论
神经外科手术记录是记录患者手术过程和结果的重要文档。

通过准确记录手术信息和术后情况，可以为医生提供参考，为研究提供数据，并为患者康复提供依据。

在编写手术记录时，应当注意准确性和完整性，以促进神经外科手术的持续改进和高质量的医疗服务。

手术操作记录模板
1. 术前准备
- 患者姓名：________
- 年龄：________
- 性别：________
- 临床诊断：________
- 手术名称：________
2. 手术操作
2.1 麻醉过程
- 麻醉方式：________
- 麻醉药物：________
- 麻醉效果评估：________
2.2 手术部位准备
- 消毒方式：________
- 术前标记：________
2.3 手术器械准备
- 手术器械清点：________ - 器械包打开方式：________
2.4 手术过程
- 切口方式：________
- 出血情况：________
- 缝合方式：________
- 其他操作：________
2.5 手术时间
- 开始时间：________
- 结束时间：________
3. 术后处理
- 切口处理：________
- 血液回收：________
- 其他处理：________
4. 术后指导
- 给予患者的指导：________
5. 术后观察
- 观察项目：________
- 观察结果：________
6. 术后护理
- 伤口护理：________
- 其他护理：________
7. 术后复诊
- 复诊时间：________
- 复诊内容：________
8. 术后记录
- 记录者：________
- 记录时间：________
以上为手术操作记录模板，供参考。

请根据实际情况填写相关信息，详细记录手术过程，确保记录的准确性和完整性。

手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。

手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。

术前诊断，XXXX病。

主刀医生，XXX 手术助手，XXX。

手术部位，XXXX。

手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。

经过全面评估，患者适合进行XXXX术。

术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。

患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。

麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。

主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。

手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。

手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。

手术过程顺利，未出现意外情况。

主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。

患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。

术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。

术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。

同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。

术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。

护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。

患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。

术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。

总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。

在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。

患者术后恢复良好，预后良好。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。

手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。

2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。

3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。

4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。

5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。

6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。

7.手术中可能出现的问题及处理过程。

操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。

2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。

3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。

4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。

5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。

术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。

每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。

普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。

乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。

作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。

5cm肿块，质中。

同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。

彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。

右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。

取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。

手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。

取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。

术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。

左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。

左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。

手术记录模板分享日期：手术室：主刀医生：手术助手：手术名称：术中诊断：手术部位：手术方式：手术过程：1. 术前准备：- 患者姓名、年龄、性别、住院号、病例号。

- 患者基本情况介绍，包括既往病史、过敏史等相关信息。

- 麻醉方式和麻醉医生。

- 手术器械、药物、消毒液等准备情况的记录。

2. 手术过程：- 麻醉诱导及监测情况的记录。

- 手术器械消毒、手术区域处理、无菌巡视、手术台准备等步骤的描述。

- 主刀医生和手术助手的操作记录，包括使用的器械、操作方法等。

- 手术过程中出现的意外情况和处理方法的描述。

3. 术中诊断：- 术中诊断的详细记录，包括病灶位置、大小、性质等信息。

- 科学术语的准确使用，避免使用模棱两可或不准确的表达方式。

4. 术后处理：- 手术结束后的处理措施，如缝合、引流等。

- 患者转入恢复室或其他相关科室的情况。

5. 术后观察：- 患者术后的病情观察，包括血压、心率、体温等生命体征的记录。

- 术后可能出现的并发症及处理方法的描述。

6. 术后医嘱：- 主刀医生对患者术后的处理建议和医嘱，包括饮食、用药、注意事项等。

7. 手术摘要：- 对手术的总结和评价，包括手术操作的顺利程度、效果等。

- 若手术过程中存在问题或困难，需详细描述和分析。

8. 护患沟通：- 手术期间与患者及其家属的沟通记录，包括解释手术风险、安抚情绪等。

9. 医疗团队合作情况：- 医生、护士、麻醉师、器械员等各成员的配合情况。

10. 结论：- 对手术的总结和回顾，总体评价手术的成功与否。

- 合并写明患者术后的转归情况。

注意事项：- 以上内容需准确填写，确保信息的完整性和准确性。

- 文字应简明扼要、规范清晰，避免使用模糊、歧义或夸大的表述。

- 手术记录应当隐私保护，严禁记录患者的个人身份信息。

- 手术记录应遵循医疗机构的相关规范和流程，并在手术结束后及时完成书写和归档。

以上为手术记录模板分享，希望对您有所帮助。

请根据实际情况进行必要的修改和调整，以满足您的具体需求。