B超引导下经皮肾镜取石术后并发症的防治 曾凡军 宋健 于志伟 展飞

微创经皮肾取石术并发肾出血的防治体会发表时间：2016-03-29T10:37:53.780Z 来源：《健康世界》2014年21期供稿作者：曾建敏[导读] 吉首市人民医院出血是微创经皮肾取石术常见的并发症，大部分手术患者都会出现出血，最大程度上防止出血等并发症的出现。

吉首市人民医院湘西吉首 416000摘要：目的：研究微创经皮肾取石术并发出血的原因和预防措施。

方法：选取86例微创经皮肾取石术治疗的患者，采用微创经皮肾取石术的方式进行治疗。

结果：有15例患者在穿刺和扩张皮肾通道中发生了出血，占所有患者的17.44%，还有26例患者在碎石过程出血，占所有患者的30.23%，5例患者术后迟发出血，占所有患者的5.81%。

结论：出血是微创经皮肾取石术常见的并发症，大部分手术患者都会出现出血，必须在实际的手术之前，做好充足的准备，最大程度上防止出血等并发症的出现。

关键词：微创经皮肾取石术；肾出血；输尿管结石随着近些年微创手术的发展，由于其对人体造成的伤害小，有效缩短治疗的时间，使患者快速的恢复健康，在很多领域得到了普及应用，如微创经皮肾取石术，对患者肾脏的影响很小，手术的各种并发症较少，手术的费用也比较低，具有很好的治疗效果，已经在临床上得到了广泛的应用，逐渐取代传统的体外冲击碎石等治疗方式。

但是微创经皮肾取石术的治疗方式，也会出现肾出血等并发症，只是出现的几率较小，本文对肾出血的原因和防治措施等进行研究，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本文选取2012年4月份到2014年5月份的微创经皮肾取石术治疗患者86例，男性患者为54例，女性患者为32例，年龄在20岁到71岁之间，平均年龄为48岁，其中有42例患者为多发结石，34例患者为肾盂和肾盏结石，还有10例患者为输尿管上段结石，部分年龄较大的患者有高血压和糖尿病等，但是经过内科的治疗后，均处于可以接受的范围。

经过临床的检查，患者没有全身性出血等相关疾病，部分患者在服用抗凝血类药物治疗，如肠溶阿司匹林等，在实际的治疗前，都要停止用药10天以上，手术前的常规检查中，所有患者的凝血功能正常，肝肾等功能也都处于正常的范围内。

超声引导经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石的护理体会目的：分析探讨超声引导经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石的护理效果。

方法：回顾性分析我院自2012年3月～2013年3月行超声引导经皮肾镜取石术治疗的80例复杂肾结石患者的临床资料，随机分为对照组和治疗组，观察比较两组护理干预后的护理效果及并发症发生情况。

结果：观察组患者的相关知识掌握程度及积极配合治疗明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；比较两组术后并发症发生情况，观察组总并发症发生率为3例（7.50%），对照组总并发症发生率为12例（30.00%），观察组明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：超声引导经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石中加强护理干预，可显著提高临床疗效，减少了并发症的发生，值得临床推广。

标签：超声引导；经皮肾镜取石术；复杂肾结石；护理干预复杂肾结石是临床泌尿外科的常见疾病之一，有研究表明：复杂肾结石因多发性、结石较大而导致结石无法自行排除、上尿路梗阻，需要采用开放手术取石[1]。

基于此，分析超声引导经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石的护理效果，现报道如下：1 资料和方法1.1 一般资料收集我院自2012年3月～2013年3月行超声引导经皮肾镜取石术治疗的80例复杂肾结石患者的临床资料。

其中男54例，女26例，年龄35～75岁，平均年龄（53.4±2.1）岁；结石发生情况：单发结石15 例，多发结石45例，鹿角形结石20 例；结石直径 2.8 cm～9.6 cm，平均（6.62±2.23）cm；并发症发生情况：并发肾积水16 例，无肾积水8 例。

将80例患者随机分为对照组和观察组，各组40例，两组患者在性别、年龄、结石发生情况及并发症发生情况等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法所有患者行超声引导经皮肾镜取石术治疗，在超声引导下，将穿刺针穿刺进入肾集合系统，置入经皮肾镜，寻找结石，使用气压弹道碎石超声碎石，进行结石清除[2]。

Asian Case Reports in Surgery 亚洲外科手术病例研究, 2015, 4(3), 11-14 Published Online September 2015 in Hans. /journal/acrs /10.12677/acrs.2015.43003文章引用: 朱德才, 贺享军, 熊杰, 龚亚军, 郑中华. 基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺取石术体会[J]. 亚洲Experience of Ultrasound-Guided mPCNL in Primary HospitalDecai Zhu, Xiangjun He, Jie Xiong, Yajun Gong, Zhonghua ZhengDepartment of Urology, First People’s Hospital of Bijie, Bijie GuizhouReceived: Nov. 2nd , 2015; accepted: Nov. 27th , 2015; published: Dec. 1st , 2015Copyright © 2015 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). /licenses/by/4.0/AbstractObjective: To investigate the feasibility and safety of ultrasound-guided minimally invasive per-cutaneous nephrolithotomy in primary hospital. Methods: The ultrasound-guided minimally inva-sive percutaneous renal biopsy clinical data of 283 patients suffering from kidney stones, upper ureteral calculi were analyzed, including staghorn calculi in 32 cases, multiple kidney stones in 82 cases, solitary kidney stones in 85 cases; upper ureteral calculi in 54 cases; kidney stones concur-rent ipsilateral upper ureteral stones in 30 cases, renal dysfunction in 151 cases. Preoperative as-sessment, intraoperative blood loss, laparotomy reason, postoperative residual stone rate, the second surgery and hospital stay were analyzed. Results: 283 patients underwent a period of li-thotripsy, stone clearance rate of 86.8%, the average operative time 110 min, average blood loss was 200 ml, the average hospital stay 11 d, of which 5 do blood transfusion, two cases of conver-sion to open surgery to stop bleeding. There are no patients with kidney resection or post- operative deaths in the whole group. Conclusion: Ultrasound-guided percutaneous stone removal surgery is feasible in primary hospital, and full preparation to ensure medical safety was necessary. KeywordsmPCNL, Ultrasound-Guided, Experience of Treatment, Primary Hospital基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺取石术体会朱德才，贺享军，熊 杰，龚亚军，郑中华朱德才等贵州省毕节市第一人民医院泌尿外科，贵州毕节收稿日期：2015年11月2日；录用日期：2015年11月27日；发布日期：2015年12月1日摘要目的：探讨基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺的可行性及安全性。

B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理体会摘要】目的总结B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术的围术期护理经验。

方法对我院2008年7月-2010年12月64例实施B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术的患者围术期护理制定规范化围手术期护理方案。

结果通过规范化的围术期护理，有效的减少和避免了因护理不当所致并发症的发生，促进患者术后快速恢复。

结论做好规范的围手术期护理是提高手术成功率，保证手术后效果的重要方法。

【关键词】B超引导经皮肾镜（PCNL）肾结石围手术期护理我院2008年7月至2010年12月利用B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石、输尿管上段结石患者64例，通过护士围手术期积极的临床配合和细致观察，术后效果满意。

现将其围手术期的护理体会总结如下。

1 资料与方法1.1临床资料本组病例64例，男性54例，女性10例，年龄14-78岁，平均46岁，双肾结石12例，单侧肾结石52例。

均为多发性、鹿角形以及大于2.5cm 的肾结石和输尿管上段结石。

18例患者尿培养细菌阳性，合并高血压20例，糖尿病5例。

1.2手术方式患者均行硬膜外麻醉结合全身麻醉。

协助先取截石位，向术侧插入输尿管导管，再将患者转为俯卧位，患侧肾区垫高，取腋后线11肋间，12肋间下附近为穿刺点，在B超引导下用肾筋膜扩张器沿导丝从F8开始以F2逐渐递增进行扩张，扩张至F16-F18时留置穿刺鞘建立经皮肾镜通道。

在液压灌注泵冲洗下找到结石，用钬激光进行碎石，术毕沿斑马导丝顺行放置双J管及留置相同口径的肾造瘘管，妥善固定。

2 结果64例患者中一次穿刺成功，Ⅰ期取石60例，结石清除率为94%;3例行Ⅱ期取石术成功，1例无肾积水者穿刺失败改开放手术。

无气胸、腹部脏器损伤等严重并发症发生。

残余小结石自行排出，术后平均住院时间6-8天。

3 护理3.1术前护理3.1.1心理疏导护士应重视相关知识的宣教，使患者了解手术原理及优点，告知术后注意事项及可能出现的并发症。

微创经皮肾镜取石术治疗无积水肾结石并发症观察与护理目的探讨无积水肾结石在微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的护理。

方法对2008年6至2011年8月收治的78例无积水肾结石的患者，采用X线定位联合B超引导下经微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，分析围术期出现的护理问题及处理方法。

结果78例无积水肾结石一期结石清除率达80.8％。

早期有1例出血，1例迟发性出血，经处理治疗后止血，无气胸、腹腔脏器损伤等并发症发生。

标签：无积水肾结石：经皮肾镜碎石术：护理微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾结石已经广泛应用于临床。

我院白2008年06月至2011年08月采用X线定位联合B超引导下穿刺建立经皮肾镜通道行MPCNL术治疗无积水肾结石78例，取得了良好的效果。

现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组78例，男性43例，女性35例，年龄20-67岁，平均年龄48岁。

其中，完全性鹿角型结石18例，不完全鹿角型结石31例，肾盏结石27例，萎缩肾结石2例：腹平片(KUB)测量结石横径4.5-3.1cm,纵径3.0-2.0cm；结石部位：左肾48例，右肾30例。

患者术前均行B超及静脉肾盂造影检查，并显示无明显肾盂、肾盏积水。

1.2手术方法1.2.1制造人工肾积水患者硬膜外麻醉下，取截石位，肾镜(李逊镜)下患侧输尿管插入F5输尿管导管至肾盂，导管远端连接50mL注射器持续推注生理盐水，制造患侧肾积水。

1.2.2经皮肾镜通道的建立患者改取俯卧位，腹部垫枕使腰背同一平面，C臂X线定位下，选择穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，18G穿刺针在B超监视下，选择穿刺目标肾盏或肾盂，有碰撞结石感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝，退出穿刺针，使用F8筋膜扩张器，扩张至F14或F16并留外鞘建立经皮肾镜取石通道。

1.2.3碎石和取石肾镜经通道进入肾集合系统寻找结石，用气压弹道碎石机击碎结石，灌注泵冲出或结合取石钳夹出结石，最后检查各肾盏及肾盂无结石残留。

复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的防治临床研究朴仁京　李洪秀　任山　张喜维　翟德军　邹恩泽　齐健　杜刚　张健(盘锦市第二人民医院泌尿外科　辽宁　盘锦　124010) 【摘要】　目的　总结经皮肾镜取石术(PCNL)术后结石残留的可能原因及处理方法、术后干预措施。

方法　回顾性分析采用经皮肾镜下钬激光碎石清石术处理复杂肾结石160例患者资料。

结果　42例二期PC NL取石患者,除1例二期取石结石落入输尿管中术后带双J管同时辅助ES WL治疗,3例结石进入肾脏后下盏,肾镜无法探及未作处置外,其余38例术中在B超和输尿管镜的辅助下全部成功取石。

结论　术后结石残留、复发原因复杂,处理困难。

对于PC2NL术后结石残留、复发我们的体会是预防为主:①术前明确结石的数目、部位、大小,肾盂、肾盏形态和肾功能情况;②碎石过程中,首先解除肾盂或输尿管梗阻,放置双J管后再处理其他结石;③提高结石碎石率;④术中应用超声及X线检查可以帮助确定有无残石;⑤有针对性地选择饮食干预、药物治疗能降低PC NL术后结石复发的比率。

【关键词】　经皮肾镜取石术　结石残留　防治 随着经皮肾镜取石术(PC NL)和手术器械的不断改进,PC NL已经成为治疗肾脏结石的主要手段,尤其在一些体积较大的肾结石或者复杂或复发性肾结石方面更具优势。

但由于PCNL本身不能改变患者肾脏结石生成的易感因素以及患者自身原因以及解剖生理特点和既往肾脏开放手术史、结石形状分布的复杂性和腔镜角度的局限性,相当一部分患者不可避免地因为手术后的残余结石残留,需要二期、甚至多次手术才能取净结石。

如何减少PC NL术后的结石残留率,提高PCNL一期的治疗效果一直是临床医师面临的重要问题。

我院自2006年5月开始采用经皮肾镜下钬激光碎石清石术处理复杂肾结石160例取得良好效果。

本文对因残留结石进行二期手术的42例患者的临床资料进行回顾分析,旨在总结PCNL 术后结石残留的可能原因及处理方法、术后干预措施以保证PC NL的长期疗效,提高临床治疗水平。

第２９卷第１期　长治医学院学报　２０１５年　２月　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＣＨＡＮＧＺＨＩ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖｏ１．２９　Ｎｏ．１　

Ｆｅｂ．　２０１５　７３　

经皮肾镜取石术后并发症的现状探讨　雷宝玉　李　岗　赵宇峰　尚鹏飞　岳永俊　关键词　上尿路结石；经皮肾镜取石术；并发症　中图分类号Ｒ６９１．４　文献标志码Ａ　文献编号１００６一（２０１５）０１—０７３—０４　

随着我国居民生活水平的提高，饮食结构的逐　渐改变，泌尿系结石的发病率居高不下，并有上升　趋势。由上尿路结石所继发或并发出现的梗阻、感　染、息肉或肿瘤等并发症随之而来。为了进一步提　高泌尿系结石的诊治水平，对近年来泌尿系结石的　治疗进展予以关注。　１８０４年膀胱镜的问世，开辟了微创泌尿外科　的先河；伴随着理念、技术及设备的进步，泌尿外科　现已进入微创时代；随着微创手术的广泛普及，微　创技术对实施者必将提出更高的要求；毋庸置疑的　是，微创手术具有痛苦少、创伤小、疗效佳、康复快　等优点口　；　尿石症的治疗是微创泌尿外科发展最早、最成　熟的一个分支，开放手术在上尿路结石手术中所占　份额越来越少。有报道，美国克里夫兰医院开放取　石术的比例仅占泌尿系结石手术的５．４　＿４　；德国　慕尼黑大学医院开放取石术占泌尿系结石手术不　足０．８Ｖｏｏ【５］。随着体外冲击波碎石术　（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）、　输尿管镜取石术（ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，　ＵＲＬ）、经皮肾镜取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ，ＰＣＮＬ）等微创治疗技术的不断　发展，尿石症的现代治疗正发生着革命性变化；任　何手术治疗均属于医源性损伤，必然存在着面临并　发症的风险。　

１并发症存在的必然性　１．１　直接的医源性肾损伤、肾撕裂、肾盂穿　孔等　体外冲击波碎石机的诞生，即用于泌尿系结石　的治疗，现已成为泌尿系结石的一线治疗方案；用　于治疗直径＜２　ｃｍ的肾结石及直径＜１　ｅｍ的输　作者单位　长治医学院附属和济医院泌尿外科（０４６０００）　尿管结石ｌ６］。冲击波作为碎石能量对肾脏存在直　接损害；有研究表明ＥＳＷＬ所产生的肾损害与　ＥＳＷＬ术后引起的肾脏氧化应激、缺血再灌注损　伤及炎症反应有关Ｉ７　］。　ＰＣＮＬ是目前治疗＞２　ｅｍ肾结石的首选治疗　方法，但降低手术并发症问题仍然是讨论的热点。　有学者利用ｃ臂ｘ线机定位，根据结石分布及位　置引导穿刺，穿刺前输尿管导管注入３Ｏ　泛影葡　胺使肾集合系统显影Ｉｇ　；而有学者利用三维超声能　够提供术前肾脏结构三维图像，显示肾盂肾盏系统　与结石的关系，三维血管成像为有效避开肾脏血管　丰富区穿刺提供了有用的参考，减少了出血发生　率，三维超声重建应用于ＰＣＮＬ术是一种新的尝　试，尚需临床上不断完善；对正确选择穿刺点和通　道的建立，对减少穿刺出血、合理通道消石率有一　定临床意义［１　；也有研究认为用Ｘ线、Ｂ超或两者　结合定位穿刺目标肾盏，安全性更高口　ｌ。国外学　者发明了一种可视经皮肾穿刺针，搭载光学系统，　以便观察进针过程，并能在直视下了解是否进入目　标肾盏，从而提高穿刺的安全性；肾盏定位后，可在　实时摄像监控下进针，而不需要透视，最大限度地　减少了穿刺引起的肾损伤问题ｌ１　。为此，ＰＣＮＬ　选择何种定位仍在选择中发展。　ＰＣＮＬ入路多数选择肾中盏入路，但也有选择　肾上盏或肾下盏人路者；原因是中盏入路，肾集合　系统离皮肤的距离最短，利于灌注泵冲出残留结　石，利于输尿管镜到达上盏、肾盂、下盏以及输尿管　上段（Ｌ　水平），进而可提高清石率，同时可减少因　窥镜过度摆动而引起肾集合系统的损伤；而在建立　通道时使用自行设计的标有刻度的筋膜扩张器和　Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ工作鞘，术中可根据穿刺针进入的长度　有效控制扩张深度，以保证建立通道的有效性和减　７４　长治医学院学报　少肾盂穿孔等相关并发症的发生，同时在扩张的过　程中不必使用Ｘ线监测，因而避免了医生与患者　接受Ｘ线的辐射，同时也弥补了Ｂ超定位下不能　有效监测扩张深度的不足　¨ｊ。　１．２　残留结石　ＰＣＮＩ　根据手术通道的大小，分为标准通道　手术（ＰＣＮＬ）和微创ＰＣＮＬ；通常把２４￣３０　Ｆ的通　道称为标准通道，而１２～２０　Ｆ的通道称为微通道　（ＭＰＣＮＩ　）。微通道和标准通道是目前ＰＣＮＬ治　疗中的两种技术流派，而微通道是具有中国特色的　ＰＣＮＬ技术，该技术在中国得到了大样本、多中心　的应用，推动了中国ＰＣＮＬ技术的发展；标准通道　ＰＣＮＬ主要是在第三代气压弹道联合超声碎石清　石系统应用以后，国内逐渐推广的ＰＣＮＬ技术。　目前工作通道直径对并发症发生的影响并无明确　研究结论　。　。而李氏肾镜要求的工作通道是介　于标准通道与微通道之间；Ｆ　．５／１１．　李氏肾镜与　Ｆ　输尿管镜和Ｆ。　肾镜相比，其在总长和通道　设计上更合理，摆动和转动范围较大，操作碎石更　顺利；李氏肾镜鞘较小，便于肾盂内摆动、可以达到　肾盂和大部分肾盏，取石完整、全面，在传统肾镜与　输尿管镜的优缺点之间找到了一个优势点，可有效　降低残留结石的发生（　；其优越性有待进一步临　床观察。对残留结石的处理多采用二期ＰＣＮＬ和　（或）ＥＳＷＩ　。　在ＰＣＮＩ　治疗中肾结石碎片移位、甚至下滑　人输尿管，势必给治疗带来很大困难。折叠式结石　拦截器是由外表有亲水涂层，内有微导管为基础的　工具，长１５０　ＣｌＴＩ，直径０．９７　ｍｍ，末端可移动，远端　有多层可折叠薄膜；美国费城托马斯・杰弗逊大学　医院泌尿外科应用该装置，在Ｃ臂Ｘ线监视下将　该装置经膀胱置入输尿管上段近肾盂输尿管连接　处展开，在ＰＣＮＩ　中，以阻止结石碎片下滑入输尿　管，已取得良好效果，可有效提高结石清除率、减少　手术时间、减少手术出血量ｎ　。。；具有一定的推广　价值。对移位的结石，配合ＵＲＬ可使结石清除率　大大提高；伴随设备技术的进步，尤其是输尿管软　镜的出现，其管径细、操作性能好、视野图像清晰；　近年来新兴的电子输尿管软镜按光学系统的不同　分为两种，一种是基于ＣＭＯＳ传感器的ＡＣＭＩ／　Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＤＵＲ—Ｄ输尿管软镜和Ｓｔｏｒｚ　ＦＬＥＸ—Ｘ输　尿管软镜，管径均为８．５　Ｆ；另一种是搭载ＣＣＤ镜　头的Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＵＲＦ—Ｖ输尿管软镜，管径为８．５　Ｆ；　与传统的纤维输尿管软镜相比，电子输尿管软镜具　有更高的图像清晰度和更好的操作性；由于输尿管　软镜能有效地进入肾脏集合系统、具有创伤小、并　发症少等优点，可达到满意的术后净石率’　。土　耳其学者研究了应用机器人引导输尿管软镜碎石　技术，并认为机器人手术简单易学；美国学者使用　不同型号的机器人辅助输尿管软镜碎石，术后３个　月复查无石率为８９　ｌ２　；机器人辅助手术或许成　为引领微创泌尿外科发展的时尚，成为外科手术治　疗的进一步前进方向。　１．３　出血　对ＰＣＮＬ常见出血原因可因盲目多针穿刺、　筋膜扩张器放置过深误人血管内、盏颈扩裂出血、　碎石或取石过程致。肾实质和黏膜损伤、手术时间　长、感染等因素；另外碎石时动作要轻柔，在兼顾结　石大小、类型的前提下，通道应尽可能小、通道数量　应尽可能少，精准的碎石技巧，合理分期手术，以及　出血较多时立即停止手术也是减少出血的关键。　一般性出血常规行立止血静脉推注即可获得　有效治疗，但如果出血颜色较深考虑为盏颈扩裂出　血，将筋膜扩张器鞘向内推以压迫止血；若效果不　佳，可封闭鞘管数分钟后放开观察出血，如果上述　手段采用无效，根据操作者经验是否能尽快结束手　术或留置与鞘管内径相同的造瘘管并夹管行二期　手术；若术中出血凶猛则考虑误入或损伤血管，此　时应及时夹闭鞘管，行肾动脉造影或超选择性肾动　脉栓塞止血治疗，必要时行开放手术探查，肾切除　术，以求生命安全ｌ＿２。　。有学者在经皮肾镜直视　下应用Ｇｙｒｕｓ等离子柱状电极进行经皮肾通道止　血或应用钬激光对肾通道进行烧灼止血或应用止　血凝胶封闭肾通道以止血，均取得了一定疗效；但　德国学者报道止血凝胶会引起肾单位的严重反应，　并损伤肾小管，导致纤维化和尿路上皮增生。为　此，我们不仅应追求手术的微创，同时亦应追求恢　复的平稳和高质量，是我们坚持努力的方向。　１．４　损伤周围组织器官　随着ＰＣＮＬ技术的改进，使用何种体位仍是　目前讨论热烈的话题之一。俯卧位一直被认为是　ＰＣＮＩ　技术的标准体位，该体位的优点是肾的位置　较易固定，可提供较大的穿刺区域及操作空问，有　助于减少内脏损伤并发症的发生，同时也存在诸多　雷宝玉　等．经皮肾镜取石术后并发症的现状探讨　７５　缺点，该体位患者的舒适性差，不能耐受长时间手　术，且由于胸腹受压，加上麻醉镇静、止痛药物的应　用，术中可致循环波动及呼吸困难，尤其是肥胖患　者和心肺功能不全者更易发生，再因俯卧位患者面　部朝下，麻醉医师不易观察患者的病情变化，不能　及时发现患者颜面苍白、紫绀等异常，可能丧失急　救时机，同时也不便麻醉医师在紧急情况下的迅速　抢救。为克服俯卧位ＰＣＮＬ的缺点，国内外很多　学者进行了其它手术体位的尝试；Ｖａｌｄｉｖｉａ等乜　］　首先报道应用仰卧位ＰＣＮＬ；２０００年以后改良的　体位相继出现，如：斜俯卧位、侧卧位、斜仰卧位；仰　卧位需垫高患者腰肋部，导致穿刺区域缩小、镜体　摆动范围受限，上组肾盏穿刺困难、建立多通道困　难等不利因素，对于复杂的肾结石仰卧位清石率低　于俯卧位；而腰肋悬空仰卧位兼具了俯卧位及传统　仰卧位的优点，该体位使患侧腰肋部悬空，可使穿　刺区域达到与俯卧位相似的范围，便于穿刺各组肾　盏，对建立多通道亦无影响，值得推广应用［２　。由　于仰卧位ＰＣＮＬ可以联合截石位同时利用输尿管　镜逆行处理输尿管上段结石及肾结石，该体位定会　得到越来越多的关注。　对胸膜损伤，其发生率为０．２３　９／６～３．１０　９，６，主　要发生在行第１２肋以上穿刺的患者中；使用Ｂ超　引导并在呼气末进行穿刺可降低胸膜损伤的发生，　当发生胸膜损伤时应避免使灌洗液或空气进入胸　腔，如果发生胸腔积液或血胸，应行胸腔穿刺或留　置闭式引流管。结肠及其它腹腔脏器的损伤；结肠　损伤发生率＜１　，多发生于穿刺点选择在腋后线　外侧或先天性肾后结肠患者中，大多数此类损伤可　以通过抗感染保守治疗治愈［２　；一旦发生腹腔内　脏器损伤，如脾脏损伤、肝脏损伤等，须立即行开放　手术探查。　１．５发热及其它　发热在ＰＣＮＬ术后较为常见，也是较严重的　并发症之一；其原因常包括术前未治疗的尿路感　染、肾功能不全、感染性结石、手术时间过长、术中　肾集合系统内灌注压力高、术后引流欠佳等。为　此，中段尿细菌培养加药敏、术前有效控制尿路感　染、术中缩短手术时间、保持肾盂内低压、减少灌注　液用量、术前预防性使用抗生素等，均为降低术后　发热的可行性因素。　有研究应用专利设计的经皮肾微造瘘吸引碎　石清石鞘（简称：专利鞘），在微创的基础上辅以负　压吸引系统，术中能够主动清石，有效降底了肾盂　内压；专利鞘可根据手术需要随意调节开关，使肾　集合系统呈低正、负压状态，有效避免了灌注泵持　续灌注造成的肾灌注损伤、肾周液体外渗、胸腹腔　积液、水电解质紊乱、周围脏器感染、减少了肾集合　系统细菌及内毒素返流导致的术后发热及脓毒血　症、败血症的发生，有效提高了结石合并感染和感　染性结石的手术安全性；同时由于其镜鞘细小，活　动范围大，减轻了肾脏损伤，提高了结石清除　率［２。　；在临床治疗上，具有一定的推广性。　ＰＣＮＬ术后常规留置肾造瘘管，其主要目的是　压迫穿刺通道以加强止血、确保肾集合系统的充分　引流以防止尿外渗及尿囊肿形成、引流肾积脓以控　制感染、利于二期ＰＣＮＬ及尿路通畅程度检查。　但近年来，随着手术器械的改进、操作技能的不断　提高及患者生活质量和经济效益的考虑，这一操作　常规引起了争议。１９８４年，Ｗｉｅｋｈａｍ等　９］最早提　出了ＰＣＮＬ术可有选择性的对患者不留置肾造瘘　管，实施无管化的经皮肾镜取石术（ｔｕｂｅｌｅｓｓ　ＰＣＮＬ）；其可行性在于符合外科治疗的尿液流出　通畅，泌尿系腔道的可控性损伤会自然愈合；并于　２００３年率先在国内报道了ｔｕｂｅｌｅｓｓ　ＭＰＣＮＬ。近　来国外学者提出在ｔｕｂｅｌｅｓｓ　ＭＰＣＮＬ的基础上进