“超声检查申请单”设计
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急诊 □
门诊 □
住院 □
姓名 性别 年龄 科室 床号 家庭
住址
病史及体征：
临床诊断：
检查目的：
申请检查部位：（请在“□”内划“√”）
□ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入）
普通彩色多普勒超声
常规检查 浅表器官彩色多普勒
超声检查 彩色多普勒超声
特殊检查
□腹部（肝胆胰脾双肾）
□泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺）
□妇科（膀胱子宫附件）
□腔内超声（阴道彩超）
□肾及肾上腺
□膀胱残余尿量测定
□胃肠道（阑尾）
□胎儿及附属物一般检查
□心包腔
□胸腔胸水穿刺定位
□腹腔腹水穿刺定位
□羊膜腔羊水穿刺定位
□小儿胃肠道（肠套叠）
□小儿胃肠道（幽门部）
□小儿髋关节
□新生儿颅脑 □眼球
□甲状腺及颈部淋巴结
□乳腺及引流区淋巴结
□阴囊、睾丸、附睾
□腮腺及周围淋巴结
□颌下腺及周围淋巴结
□舌下腺及周围淋巴结
□关节
（请注明部位： ）
□体表肿物
（请注明部位： ） □超声心动图
□颈部血管
□腹部大血管
□上肢动脉
□上肢静脉
□下肢动脉
□下肢静脉
□门静脉系统
□肾动脉
□肾静脉（“胡桃夹”现象）
□眼部血管 □动静脉造瘘术前上肢血管检查
□血液透析动静脉内瘘上肢血管检
□临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等）
申请医师： 申请日期： 20 年 月 日
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；
3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。 xxxx医院
彩色多普勒超声检查申请单 门诊号：
住院号：
