门诊透析病历

尿毒症病历书写模板

病历模板：

病史资料：

姓名： 年龄： 性别：

主诉： 当前症状：

现病史：

既往病史：

体格检查：

特殊检查：

诊断：

治疗方案：

随访计划：

基本情况：

就诊日期：

患者XXXX，男性，XX岁，XX个月以前发现尿毒症症状，其主要表现为食欲不振、头晕、恶心、呕吐，有轻度的水肿，心肺未见明显异常，下肢水肿。患者无高血压和糖尿病等疾病史，家族中无类似疾病史。

病史：

患者于X年X月来到本院肾内科，以尿毒症为主要症状就诊。经查体、化验、B超、肾动脉血流测定等多种检查，确诊为慢性肾病终末期。患者进行了肾脏透析治疗，目前已过去XX月。

就诊记录：

血腺激素与红外线加热技术联合肾透析治疗，患者症状逐渐缓解。

肾透析治疗，患者症状逐渐好转，恶心、呕吐、水肿等症状减轻，生活质量得到改善。

血腺激素联合肾透析治疗，患者症状明显改善，水肿减轻，食欲增加，呕吐症状大幅减轻。

结论：

该患者为慢性肾脏病终末期，经过肾透析治疗，患者症状得到改善，生活质量大幅提升。应对患者进行密切随访，防止并发症的发生，以保障患者健康。

血透患者登记及病历管理制度

一、血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月一次，保留粘贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

二、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

三、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3天内，登录“全国血液净化病历信息登记系统”按要求进行病历信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

四、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单。

五、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存3～5年。

六、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血液净化中心病历书写规范与要求

1、病历书写按《病历模板》格式填写,住院病历不能替代血液净化病历.血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容,突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。

2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断"应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为:透析方式,时间间隔,抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。

3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录.

4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析,透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。

5、充分性评估记录应专页记录,全面评估的内容包含:干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高 血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者,于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示;内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录,由护士填写。应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次,有病情变化应增加记录次数;调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。

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血液净化中心管理制度——

血液透析中心病历资料管理制度

1. 所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2. 根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

1) 临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2) 长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3. 对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4. 所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5. 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6. 所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 。

。 2 7. 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导