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外出告知书

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项城市养和医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日的恢复健康，在住院期间以
安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能出现以下风险，对患者
疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的
诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预估的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵
守医院的规定。
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属
或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
医护人员签字 签名日期 年 月 日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予
以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现
上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍坚持外出，并且自愿承担
一切风险和不良后果。

外出事由： ；
外出时间： 年 月 日 时 分；
外出去向： ，联系电话 ；
预计回院时间： 年 月 日 时 分；
患者签名： 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期 年 月 日

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住院患者外出劝阻告知书(最新版)

住院患者外出劝阻告知书(最新版)

住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。

我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险:病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死,以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险,本人自愿承担外出一切风险和后果.如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。

联系电话：
患者或其家属签名：
年月日。

劝阻患者外出告知书

劝阻患者外出告知书

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院规定。
医护人员签名：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现以上风险及其他不可预知的风险及不良后果，但仍坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：年Biblioteka ：住院号：尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊疗疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能出现以下风险，对患者医保的报销、疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊疗。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
6.患者不在院期间如遇医保中心查房，会有拒付报销风险。
因患者无法签署的，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系 联系电话：
请假时长：
外出时间（年月日时分）
回院时间（年月日时分）
患者或家属签名：
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
外出原因备注：
请假外出告知书

请假外出告知书

2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者姓名：性别： 年龄：床号：住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系_____
离院时间
患者签字
医生、护士签字Байду номын сангаас
返回时间
医生、护士签字
备注
注：1、病情及离院外出注意事项变化时需另签协议。2、协议归病历保存。
医生签名:
患者、患者家属的法定监护人、授权监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，外出期间自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名________联系电话______________________