配电第二种工作票

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配 电 第 — 二 种 工 作 票
单位: 编号:
1.工作负责人(监护人): 班组:
2.工作班人员(不包括工作负责人):
___________________________________________________________________________________ 共 ______ 人。
3.工作任务:
工作地点或设备[注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称

及起止杆号]
工作内容

4. 计划工作时间:
自 __________ 年 ___________ 月 __________ 日 __________ 时 ___________ 分
至 __________ 年 ___________ 月 __________ 日 __________ 时 ___________ 分
5. 工作条件和安全措施:(必要时可附页绘图说明)
工作票签发人(签名): _______________________ ___________ 年 ____ 月 ______ 日 ____ 时 ______ 分
工作负责人(签名): _______________________ ___________ 年 ____ 月 ______ 日 ____ 时 ______ 分
6•现场补充的安全措施:
7.工作许可
许可的 线路、设备
许可方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作(或开工)时间

年 月 日时分
年 月 日时分
年 月 日时分
8•现场交底,工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名: 工作开始时间 年 月 日
时 分 工作负责人签名 ________________________________________________________________
9. _____________________________ 工作票延期:有效期延长到 __ 年 月 日 时 分

工作负责人签名 ____________ ___________ 年—月—日 __________ 时 ____ 分
工作许可人签名 ____________ ___________ 年 ____ 月 ___ 日 ____ 时 ____ 分
10. ___________________ 工作完工时间 ______ 年 ___ 月 日 ___________________________ 时 分 工作负责人签名
________________________

11. 工作终结
11. 1工作班人员已全部撤离现场,材料工具已清理完毕,杆塔、设备上已无遗留物。
11. 2工作终结报告
终结的线路 或
设备
扌报告方式
工作负责人签名 工作许可人 终结报告(或结束)时间

年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
12•备注
12. 1制定专责监护人 ___________ 负责监护 __________________________________________________________
_______________________________________________________________ (地点及具体工作)
12. 2 其他事项