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变电站第二种工作票（样本）单位XX局检修工区编号X201110051、工作负责人（监护人）张三班组继保班2、工作班人员（不包括工作负责人）李四共1 人。
3、工作的变配电站名称：220kV兴隆变4、工作任务5、计划工作时间：自11年10 月20 日8 时0 分至11 年10 月20 日10 时0 分6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：停用220kV长兴I线第二套保护7、注意事项（安全措施）：工作中注意安全，加强监护，严防走错间隔严禁CT二次开路，PT二次侧接地或短路工作票签发人签名张二签发日期11 年10 月9 日10 时0 分8、补充安全措施（工作许可人填写）：已停用220kV长兴I线第二套保护，相邻220kV长兴I线第一套保护，220kV 兴姚线第一套保护运行状态，工作中注意安全，严禁误动保护压板，继保室严禁使用无线通讯设备9、确认本工作票1至8项许可工作时间：11 年10 月10 日8 时30 分工作负责人签名张三工作许可人签名王二10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班人员签名11、工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12、工作票终结：全部工作于11年10月10日8 时50 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名张三11 年10 月10 日8 时52 分工作许可人签名王二11 年10月10 日8 时52分13、备注：（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）危险点分析及现场防范措施：（3）其他事项：。
变电站第二种工作票
单位
2.工作班成员（不包括工作负责人） 共 人
3.工作的变配电站名称及设备双重名称
4.工作任务
5.计划工作时间：
6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
编号
1.工作负责人（监护人） 班组
自 年 月 日 时 分 自
年
月
日
时
分
工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分
编号
8．补充安全措施（工作许可人填写）
9．确认本工作票1-8项
许可开始工作时间年月日时分
工作负责人签名工作许可人签名
10．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
11.工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12．工作票终结
全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分13．备注。
变电站第二种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称
、计划工作时间：自日时分
至年月日时分
6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
7、注意事项（安全措施)：
工作票签发人签名：签发日期年月日时分
8、补充安全措施（工作许可人填写）：
9、确认本工作票1至8项。
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
11、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分12、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分13、备注：
危险点分析与控制卡见附件。
配电第二种工作票
单位：扎兰屯岭东电力建设有限责任公司编号 01W01001
1.工作负责人孙殿君班组配电一班
2.工作班人员（不包括工作负责人）王世春、佟长海、李凤国、韩亚彬、唐建中、王志宇、孙海平、孙海超共 8人
3.工作任务
4.计划工作时间：自2019年05月28日06时00分至2019年05月28日20时
00分
5.工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）
（1）不停电。
（2）与10kV东海线带电线路保持0.70米以上安全距离。
（3）与10kV光明线带电线路保持0.70米以上安全距离。
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分
6.现场补充的安全措施
跨域道路或人员密集地区应派专人看守。
7.工作许可
8.现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施
和注意事项并签名：
工作开始时间年月日时分工作负责人签名
9.工作票延期: 有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
10.工作完工时间年月日时分工作负责人签名
11.工作终结
11.1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
11.2 工作终结报告
12.备注
13.1 指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）13.2 其他事项。
配电第二种工作票
单位：编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
自年月日时分
至年月日时分
5．工作条件和安全措施：（必要时可附页绘图说明）
工作票签发人（签名）：年月日时分工作负责人（签名）：年月日时分6．现场补充的安全措施：
工作开始时间年月日时分工作负责人签名
9．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
10．工作完工时间年月日时分工作负责人签名
11．工作终结
11．1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
11．2 工作终结报告
12．1 制定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）12．2 其他事项。
配电第二种工作票
单位：编号
1.工作负责人（监护人）：班组
2.工作人员（不包括工作负责人）
共人
4.计划工作时间自年月日时分至年月日时分
5.工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）
工作条件：不停电。
1）工作人员进入施工现场必须戴好安全帽，听从工作负责人统一指挥；
2）施工人员进入电缆夹层不能踩踏现状电缆，注意周围物体不要被磕碰；
3）工作前，应先通风，排出浊气，再用气体检测仪检测有害气体含量，检测合格后方可开始工作，填写有限空间作业申请单；
4）施工人员进入现场注意周围带电设备，不动与工作内容无关的任何设备及电源；
5）如遇任何异常情况立即向现场值班人员汇报；
6）工作完成后及时做好封堵工作，销票前进行验收。
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分
6.现场补充的安全措施（由工作负责人或工作许可人填写）：。
配电第二种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班成员（不包括工作负责人）：
共人。
4、计划工作时间：自年月日时分
至年月日时分
5、工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）：
工作票签发人签名：年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
6、现场补充的安全措施：
8、现场交底：工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
工作开始时间：年月日时分工作负责人签名
9、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
10、工作完工时间：年月日时分工作负责人签名
11、工作终结：
11.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.1 专责监护人：负责监护
（工作地点及具体工作）12.2 其他注意事项：。
配电第二种工作票(模
板)
附录D配电第二种工作票格式
配电第二种工作票
单位江苏安方电力科技有限公司编号
1工作负责人（监护人）班组
2工作班人员（不包括工作负责人）：
翁寿银、袁海兵共2人。
3工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
江苏安方电力科技有限公司，试验变压器电能质量测试
4工作任务：
5计划工作时间：自2016年1月11日14时50分至2016年1月11日16时11分
6 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）
1、严格遵守《电业生产安全规程》电力线路部份的有关规定
2、进入作业现场，必须戴安全帽、穿工作服，高空作业必须配带安全带、并设专人
监护，传递物品，严禁上下抛掷
3、做好工作现场和周围环境的防火工作，注意电缆头的保护，与易燃物品保持一定
的距离（4米以上）
4、工作中及工作前六小时内严禁饮酒
工作票签发人签名：年月日时分
工作负责人签名：年月日时分收到工作票
7 工作许可人补充的安全措施：
对危险点控制措施
（一）认真履行上述的组织措施与技术措施。
（二）现场工作必须正确戴安全帽。
（三）在工作地段范围内停电、验电、装设接地线，要使用合格的验电器和绝缘手套。
（四）工作期间至少应有两人进行，一人监护。
（五）严禁工作人员在工作中拆除遮栏、接地线和标志牌。
（六）攀登杆塔前应检查登高工具是否牢固可靠。
8 工作许可
8.1在配电室内工作的许可（或开工）：
9 现场交底，工作班组人员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
工作开始时间：年月日时分工作负责人签名：
10 工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
11 工作完工时间：年月日时分工作负责人签名：
12 工作终结：
12.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2 工作终结报告（或结束）：
13 备注：。
