医保医师培训
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医保医师培训
医疗保险类型
职工医保：1、基本医疗保险；2、大额补充医疗保险；3、公务员医疗补助。
城乡居民医保：1、基本医疗保险；2、大病保险；3、困难群众医疗保险。
报销比例
职工医保：
1、起付线统一为600元。
2、报销比例
基本医保 在职 退休
二级及以下 85% 90%
三级 80% 85%
大额补充医保：与基本相同。
3、封顶线：基本8万元+大额47万元=55万元
居民医保：
县级 二级或相当规模以下
（含二级）医院 400 400—1500元63%
1500元以上83%
市二级或相当规模以下 500 500—3000元55% 级 （含二级）医院 3000元以上75%
1、我院日均费用800元，次均费用5850元。
2、年度住院统筹基金最高支付限额为15万元，加大病保险40万元，共55万元。
生育保险：医疗费实行定额支付
1、职工生育保险
生育医疗费（含围产期保健）：顺产1000元，剖腹产2400元。
生育津贴：单位上年度月平均工资*3。
2、居民生育医保
顺产600元，剖腹产1600元。
三个目录：
1、药品目录，现行药品目录为2017年版。
2、诊疗项目目录
3、医疗范围设施目录，豫人社医疗（2016）17号。
就医管理
1、身份确认：定点医疗机构应对患者身份确定，证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。
2、住院：实行病区主任（正、副）负责制，非医保医师无医疗保险处方权。诊疗过程中应严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则、合理检查、合理治疗、合理用药。
3、保证参保人员知情同意权。提供门诊、住院费用结算清单、日费用清单，执行自费项目知情确认制度。
住院管理
1、参保人员住院，由医保医师开具住院证，医保科审核后，方可办理住院手续。急危重症先住院，3日内补办手续。
2、参保人员住院后，应在24小时内将患者信息输入医保网络。
3、不得使用与病情无关的药物和开具与病情无关的检查单、化验单，自费药品和项目，需参保人员或家属签字同意，不得要求住院患者到门诊缴费，否则，参保人员有权拒付相关费用。
4、意外伤害人员，病历书写不得使用“不慎摔伤”等模糊叙述，应详细记录外伤时间、地点和受伤原因。
5、转院病人要及时办理出院结算手续，若存在同时住院情况，将不予报销。
药品管理
1、按照“三率”指标进行药品管理与使用。备药率达到85%以上，使用率90%以上，自费药品10%以内。
2、医保医师开具西药处方、中医处方应当符合疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服后注射的原则选择药品，药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
3、注意目录中限制药品的使用。（扣款主要原因）
4、普通门诊处方：一般疾病3天量；重症慢病处方15天量，所用针剂必须在院内注射使用。住院处方：3天量。出院带药：不超过10天量（限口服药）；中草药不超过5副，且必须在医嘱中记录每味中药的名称和剂量。按疗程用药的每月不超过1个疗程（一般7—15天）；1个疗程无明显疗效的，不得再使用此药。
5、人血白蛋白：限抢救时实验室检查白蛋白指标低于30g/L并伴有明显的低蛋白血症，每人每30日内最大支付量不高于30g。人免疫球蛋白：限重度细菌感染和病毒感染造成的免疫力低下者，且与抗生素合用时支付，每人每30日最大支付量不高于7.5g。
诊疗项目管理
1、乙类诊疗项目（含耗材）自付20%。高值耗材和床位费实行最高限价制度，超过限价的不予支付。
2、向参保人员提供超出基本医疗保险基金支付范围的医疗服务项目，即超出诊疗项目最高限价、“三个目录”外服务项目、自费项目、超出医用耗材最高限价时，必须按知情同意原则，征得参保人员或家属签字同意，否则，参保人员有权拒付相关费用。
3、应严格掌握化验和检查的适应证，不能将特殊项目如（彩超、CT、
MRI等）列为常规检查。（扣款主要原因）特殊检查项目的阳性率达到70%以上。
不纳入支付范围的情形
1、应当从工伤保险基金中支付的； 2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的。
门诊慢病管理
周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病
病种目录及定额
序号 病种名称 月定额
1 恶性肿瘤放化疗 1000元
2 慢性肾功能不全非透析治疗 500元
3 异体器官移植抗排异治疗 0—1年 6000元
2—3年 4000元
3年以上 3000元
4 糖尿病并发症 200元
5 高血压并发症 150元
6 冠状动脉粥样硬化性心脏病 150元
7 急性脑血管意外后遗症 150元
8 慢性阻塞性肺气肿 150元
9 慢性肺源性心脏病 150元
10 肝硬化失代偿期 200元
11 类风湿性关节炎 200元
12 系统性红斑狼疮 200元
13 强直性脊柱炎 200元 14 重性精神病药物维持治疗 150元
15 癫痫病 150元
16 非耐多药结核病（免费项目除外） 200元
17 帕金森氏病 200元
18 艾滋病机会性感染 200元
职工十九病种=居民十八种+再生障碍性贫血
1、门诊慢性病报销比例
⑴职工：市内80%，转外比例降低。
⑵居民：65%。
⑶不设起付线标准。
⑷执行三个目录：a、药品目录；b、诊疗项目目录；c、医疗服务设施范围支付标准。
⑸按病种月定额结算。
2、实行专病专治，专病专药，与认定病种不相关的诊疗项目和用药不得列入支付范围。维持治疗用药控制在3种以内，口服药不超15天量。（职工医保不超过5种、1月量）
3、应为每名门诊慢病患者建立一套完整的就医和病历档案。
医保医师职责
1、熟悉基本医疗保险政策规定，自觉遵守相关法律、法规和政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 2、认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。
3、病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。
4、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。
5、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
6、严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药等相关规定。
