定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。

定点医疗机构医保医师管理办法一、背景我国医疗保障制度不断完善。

为了更有效地控制医疗费用，并提高医疗服务质量，将医疗资源更加合理地分配，顺应当前医疗保障发展的趋势，国家颁布了《定点医疗机构医保医师管理办法》。

该办法从医保医师的资格条件、评价标准、服务内容、管理责任等方面进行规定，为医保医师的工作提供了明确的指引。

二、医保医师的资格条件医保医师一般是指在定点医疗机构中为医保患者提供医疗服务的医师。

根据《定点医疗机构医保医师管理办法》，医保医师应具备以下资格条件：1.具备相关的医学专业学士学位或者以上学历；2.取得中华人民共和国执业医师证书；3.参加医保定点单位的培训并合格；4.具备良好的医德医风和服务意识；5.没有严重的违法记录。

三、医保医师的评价标准为了提高医保服务质量和效益，定点医疗机构应对医保医师进行定期的绩效考核和评价。

医保医师的评价标准一般应包括以下内容：1.医疗技术水平；2.服务态度和沟通能力；3.医学伦理和职业道德；4.工作责任心和效率；5.与医疗机构管理协调能力。

四、医保医师的服务内容医保医师的服务内容应以患者的健康需求为中心，充分发挥医疗技术的优势，协助医保患者合理使用医疗资源，提高医疗服务质量。

医保服务内容应包括：1.为医保患者提供符合专业标准的规范化医疗服务；2.根据患者病情及时制定医疗方案和诊疗计划；3.提供咨询和辅导服务，帮助患者了解医疗知识和诊疗过程；4.协助医保患者全面掌握病情信息，合理运用医保政策；5.提高医保服务效率，缩短医保患者的诊疗周期。

五、管理责任医保医师的管理责任是保障医疗服务质量和有效控制医疗费用的前提，其管理责任应包括以下内容：1.定期参加医疗机构和医保部门组织的医保业务培训和考核；2.严格按照定点医疗机构的管理规章制度，开展医保服务；3.遵守医德医风和职业道德规范，保证医疗服务质量；4.配合医疗机构开展工作，保证医疗服务体系的顺畅运行；5.在规定范围内合理使用医疗资源，降低医疗费用开支。

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法一、总则该管理办法旨在规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构中的医保服务医师的管理，提高医疗服务质量，保障医疗保险参保人员的权益。

二、医保服务医师的资格要求1.医保服务医师应具备相关专业的医学本科以上学历；2.医保服务医师应具备相关执业证书，并注册在朝阳区医师管理机构；3.医保服务医师应具备一定的临床经验和医疗技能，并通过相关评估考试，取得相应的资质认证。

三、医保服务医师的责任和职责1.医保服务医师应按照医保服务管理要求，提供符合医疗保险政策规定的医疗服务；2.医保服务医师应积极参与医疗保险后付费结算工作，及时向医保机构提供相关医疗信息；3.医保服务医师应配合医保机构的检查和审核工作，提供必要的协助和配合；4.医保服务医师应定期参加相关培训和学术交流活动，提高自身医疗技能和专业水平。

四、医保服务医师的结果评价和激励机制1.医保服务医师的医疗服务质量将进行定期评价，评价结果将作为医保服务医师绩效考核和激励的参考依据；2.医保服务医师在医疗服务质量和效率方面表现优秀的，将予以适当的奖励和荣誉，包括但不限于绩效奖金、荣誉称号等。

附件：1.医保服务医师资格认证申请表格2.医保服务医师绩效考核指标法律名词及注释：1.医疗保险：指由国家或地方设立和管理的医疗保障制度，通过向参保人员提供医疗费用预付、后付或补助等方式，保障参保人员在医疗服务过程中的医疗费用支付能力。

2.定点医疗机构：根据医疗保险政策规定，由医疗保险机构认定的符合一定条件的医疗机构，为医保参保人员提供医疗服务。

3.执业证书：指医师注册执业证书，即由相关医师管理机构颁发，证明医师具备从事医疗行业工作的合法资格。

定点医疗机构医保医师管理办法范本第一章总则第二条本管理办法适用于所有定点医疗机构医保医师的管理，包括定点医疗机构内设的医保科室及其医师、诊所的医保医师等。

第三条定点医疗机构应设立医保科室或医保管理机构，负责人员应向医院行政管理部门和医保部门报备，并依法履行医疗保障工作相关职责。

第四条定点医疗机构医保医师应具备相应的医学知识和技能，具备医学执业资格证书，并接受医保部门的培训和考核。

第五条定点医疗机构医保医师应遵守医德、医风，履行执业责任，依法规范医疗行为，不得从事与医疗保障工作无关的活动。

第六条定点医疗机构医保医师应保护医保患者的合法权益，提供规范、安全、有效的医疗服务。

不得以任何方式对医保患者进行歧视、虐待或侵犯隐私。

第二章医保医师的职责和权益第七条定点医疗机构医保医师应按照国家有关政策和规定，参与医保患者的门诊、住院医疗和康复工作，并参与医保费用的结算与报销流程。

第八条医保医师应认真履行执业职责，确保医疗服务的科学性、安全性和有效性。

在医疗过程中应保护患者的合法权益，维护医疗秩序，提供及时、规范的医疗救治。

第九条医保医师应严格按照医保政策执行，不得违规开具医保处方或诊断证明。

不得在医疗过程中进行不必要的检查、检验和治疗，避免未经医学需要的费用产生。

第十条医保医师应及时记录医疗服务内容及费用，保证医保费用结算与报销的准确性。

第十一条医保医师有权享受国家和地方相关医保政策的优惠待遇，如社会医疗保险缴费减免等。

第三章医保医师的管理和考核第十二条定点医疗机构应建立医保医师的管理制度，明确医保医师的职责和权益，划定医疗服务的范围和实施标准。

第十三条定点医疗机构应定期对医保医师进行培训和考核，确保其熟悉并掌握最新的医保政策和操作流程。

第十四条定点医疗机构应建立医保医师绩效考核制度，根据医疗服务质量和医保费用的合理控制情况，在定期考核中评价医师绩效并作出相应的激励或惩处。

第十五条定点医疗机构应对医保医师的医疗行为进行监督和管理，对违规行为实行严格的查处和处理。

定点医疗机构医保医师管理办法制度办法近年来，随着人民生活水平的提高和医疗技术的不断发展，对医疗服务质量的要求也越来越高。

为了保障医保患者的权益，提高医疗服务水平，国家发布了《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》。

本文将对此办法进行解读，以期更好地理解和应用。

一、背景和必要性1.1 背景定点医疗机构是指通过协议约定与医疗保险基金管理机构签署合作协议，为医保患者提供医疗服务的机构。

为了确保定点医疗机构的医疗质量符合标准，保障医保患者的权益，制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》是必要的。

1.2 必要性通过建立医保医师管理办法制度，可以规范医保医师的行为，确保其职业操守和医德医风，在救治患者的同时遵守法律法规，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的发生，并为医保患者提供更加安全可靠的医疗环境。

二、医保医师的管理要求2.1 医师资质医保医师必须具备相应的医学教育背景和执业资格，并通过严格的考试和评审程序获得相应的认证和资格证书。

只有具备合法有效的医师资质，才能够在定点医疗机构从事医疗服务。

2.2 行为规范医保医师应当遵守职业道德准则，严格遵守医疗纪律和规范。

他们应当尊重患者的权益，保护患者的隐私，严禁利用职务之便谋取私利，并在医疗过程中坚守专业原则，严禁给患者开具虚假的病例诊断或处方。

2.3 学术水平和持续教育医保医师应当不断提高自己的学术水平，积极参加各类学术会议和培训，及时了解最新的医学研究成果和临床诊疗指南，并将其运用于实际工作中。

定期进行专业知识的考核和评估，确保医疗技术水平与时俱进。

2.4 医疗纠纷处理医保医师在医疗活动中可能会面临患者投诉和医疗纠纷，对于这些问题的处理需要科学、公正和透明。

医疗机构应当加强内部管理，建立完善的医疗纠纷调解机制，并配备专门的调解人员。

同时，对于涉及医疗纠纷的医保医师，需要进行严格的调查和评估，以确定其责任和处罚。

三、总结与展望通过制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》，可以对医保医师的行为进行规范，提高医疗服务的质量和安全性。

医疗保险定点医疗机构管理制度医疗保险定点医疗机构管理制度一、管理制度的目的和依据1.1 目的本医疗保险定点医疗机构管理制度旨在规范医疗保险定点医疗机构的管理行为，提高服务质量，确保医疗保险资金的合理使用。

1.2 依据本管理制度依据相关法律法规、规章制度、政策文件等，包括但不限于以下法律名词及其注释：1.2.1 医疗保险法医疗保险法是国家制定的保障人民基本医疗保险制度的法律依据。

根据该法律，医疗保险定点医疗机构应当符合相关要求，提供符合标准和定点服务项目的医疗服务。

1.2.2 医疗机构管理条例医疗机构管理条例规定了医疗机构的分类、组织结构、人员配备、设施设备、质量管理等方面的要求。

医疗保险定点医疗机构应当按照该条例的规定进行管理。

1.2.3 医疗服务价格管理办法医疗服务价格管理办法规定了医疗服务价格的管理原则和具体操作规定。

医疗保险定点医疗机构应当按照该办法的要求制定医疗服务价格并进行公示。

二、定点机构的管理范围和要求2.1 管理范围本机构管理制度适用于所有医疗保险定点医疗机构，包括公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等。

管理范围涵盖定点机构的组织架构管理、医疗服务质量管理、医保资金使用管理等方面。

2.2 管理要求2.2.1 组织架构管理要求：（1）明确定点医疗机构的组织架构，设立职能部门并明确职责分工；（2）确定定点机构的医师管理责任制，确保医师的合理配置和职责落实；（3）建立健全医疗机构的管理制度和工作流程，规范工作行为。

2.2.2 医疗服务质量管理要求：（1）建立医疗质量管理体系，采取科学的质量管理方法；（2）完善医疗风险管理制度，加强医疗事故的防范和处理；（3）持续开展医疗服务质量评价，改进医疗服务质量。

2.2.3 医保资金使用管理要求：（1）确保医保资金的合理使用和管理，规范定点医疗机构的费用报销流程；（2）建立费用管控机制，防止医疗费用的过度膨胀；（3）加强定点医疗机构的财务审计和监督。

无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法（草案20161122）第一条为进一步加强社会医疗保险服务管理，规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发〔2015〕369号）和江苏省医疗保险基金管理中心和江苏省人力资源和社会保障信息中心《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函〔2013〕40号）等文件精神，结合我市社会医疗保险管理实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于无锡市社会医疗保险对协议定点医疗机构中提供医疗保险服务的、具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社会保险经办机构登记备案的，签订《无锡市医保医师服务协议》（见附件1）的医务人员（以下简称“医保医师”）的管理。

第三条无锡市社会保险基金管理中心负责全市医保医师的综合管理，负责市区医保医师的考核和日常管理工作；江阴市、宜兴市社会保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的考核和日常管理工作。

第四条具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可获得医保医师资格。

被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的，不列入本办法管理，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。

第五条医保医师职责：（一）遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，履行医师协议条款。

（二）诊治时应当认真核对参保人员社会保障卡、基本医疗保险病历证，做到人、证、卡相符。

自觉执行首诊负责制，不推诿拒收参保病人。

（三）按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整。

（四）落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

定点医疗机构医保医师管理办法制度办法定点医疗机构医保医师管理办法制度办法第一章总则第一条为了规范定点医疗机构内的医保医师管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据相关法律法规制定本办法。

第二条本办法适用于我国各级医疗机构内的医保医师管理，具体包括医师的岗位设置、聘用标准、考核评价、奖惩机制等内容。

第二章医保医师的岗位设置第三条各级医疗机构应当根据门诊量、病房数量等指标，合理设置医保医师的岗位，确保医疗服务需求得到有效满足。

第四条医保医师的岗位设置应当根据医师的专业水平、工作经验等因素进行合理划分，明确各岗位的职责和权限。

第三章医保医师的聘用标准第五条医保医师的聘用应当符合国家相关规定，具有相应的执业资格和医疗技术水平。

第六条医保医师的聘用标准应当根据其专业领域的需求，对医师的学历、培训经历、专业技能等方面进行综合评定。

第四章医保医师的考核评价第七条医保医师应当接受定期的考核评价，评价内容包括临床诊疗水平、医疗质量、服务态度等方面。

第八条医疗机构应当建立科学的考核评价体系，对医保医师的绩效进行定量化评估，激励医师提高工作水平。

第五章医保医师的奖惩机制第九条对于在工作中表现突出、业绩显著的医保医师，医疗机构应当给予适当的奖励，包括奖金、荣誉称号等。

第十条对于工作不力、造成医疗事故或违反规定的医保医师，医疗机构应当给予相应的惩罚，包括降职、停职、撤职等措施。

第六章其他规定第十一条医疗机构应当建立完善的医师管理制度，明确医师的权利和义务，保障医师在工作中的合法权益。

第十二条医疗机构应当加强对医保医师的培训和教育，提高医师的专业水平和服务意识。

第十三条对于医疗机构和医保医师在实施本办法过程中出现的问题，应当及时进行整改和改进，并接受监督检查。

结语本办法自公布之日起生效，有关医疗机构和医保医师应当严格遵守本办法的规定，共同维护医疗服务质量，保障患者的合法权益。

定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。

第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。

第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。

第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。

第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。

第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。

第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。

第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。

第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。

第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。

第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。

第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。

第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。

第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。

第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。

第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。

第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。

完整版)医保医师管理暂行办法
1.故意虚报医疗费用或者为违规行为提供便利的；
2.与药品、医疗器械销售企业等存在利益关系，影响医疗
服务质量的；
3.违反法律法规规定，未经批准或者未取得相应资质，从
事医疗行为的；
4.被卫生行政部门或者医疗保险管理部门依法给予行政处
罚或者追究刑事责任的；
5.其他严重违反医保相关政策规定的行为。

第十二条医保医师记分管理实行满分100分，每年1月1
日至12月31日为一个记分周期。

对记分周期内记分达到60
分及以上的医保医师给予表扬，对记分不足60分的医保医师，定点医疗机构应当对其进行培训和管理，市医疗保险管理中心要加强监督检查，对记分不足40分的医保医师，市医疗保险
管理中心暂停其执业资格，并通知其所在定点医疗机构，对记分不足20分的医保医师，市医疗保险管理中心取消其医保医
师资格，并通知其所在定点医疗机构。

定点医疗机构应当及时调整医师服务岗位，切实提高医疗服务质量。

医保定点医疗机构‎管治规章制度医‎保定点医疗机构管‎治规章制度‎第一章总则第一‎条为加强对医疗保‎险定点医疗机构（‎以下简称“定点医‎疗机构”）的管理‎，规范服务行为，‎根据国家、省、市‎医疗保险相关政策‎及《医疗机构管理‎条例》、《省新型‎农村合作医疗定点‎医疗机构管理办法‎（暂行）》等有关‎规定，特制定本办‎法。

第二条县卫‎生局、县劳动和社‎会保障局依据《医‎疗机构管理条例》‎及本办法的规定，‎负责对定点医疗机‎构的管理与监督。

‎县、乡（镇）新‎型农村合作医疗管‎理办公室和县医疗‎保险基金管理站负‎责对定点医疗机构‎的相关业务实施管‎理、检查和指导。

‎第二章定点医疗‎机构的认定第三‎条定点医疗机构的‎审查认定。

县卫‎生局负责新型农村‎合作医疗定点医疗‎机构的资格审查认‎定。

县劳动和社会‎保障局在县卫生局‎的配合下，负责城‎镇职工和城镇居民‎医疗保险定点医疗‎机构的资格审查认‎定。

第四条定点‎医疗机构审查认定‎应当遵循以下原则‎：‎（一）方便就医‎原则。

认定定点医‎疗机构应当合理布‎局，优先考虑方便‎参保人员看病就医‎。

（二）‎结构合理原则。

定‎点医疗机构的主体‎应当是乡镇卫生院‎和县级医疗卫生保‎健机构。

符合条件‎的中医院应当认定‎为定点医疗机构。

‎（三）‎动态管理原则。

对‎定点医疗机构的医‎疗服务行为、质量‎和医疗费用控制等‎进行定期考核评估‎，并将考核评估结‎果作为重新认定其‎定点资格的依据。

‎（四）定‎点医疗机构的审查‎、评估，不得收取‎费用。

第五条申‎请定点医疗机构应‎当符合下列基本条‎件：‎（一）取得《‎医疗机构执业许可‎证》及相关专业诊‎疗技术服务准入许‎可、专业技术人员‎具备相应的执业资‎格证件。

‎（二）实行统一经‎营、统一收费、统‎一核算、统一管理‎。

（三‎）具备与相应级别‎定点医疗机构相适‎应的规模、功能、‎技术人员、医疗设‎备和技术水平，医‎疗服务规章制度健‎全，管理规范。

医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）审核，并与之签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律、法规和基本医疗保险政策规定，严格执行基本医疗保险服务协议，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。

第四条社保机构应加强对定点医疗机构的协议管理和考核，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第二章定点医疗机构的确定与退出第五条定点医疗机构的确定，应遵循公开、公平、公正的原则，采取招投标等方式进行。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合国家规定的医疗机构条件；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规定；（三）具备相应的专业技术人员和管理人员；（四）具备完善的医疗服务管理制度和内部控制制度；（五）具备符合医疗保险要求的医疗服务设施；（六）愿意承担医疗保险服务责任，遵守医疗保险协议。

第七条定点医疗机构的退出，应遵循协议约定和法律法规规定。

定点医疗机构有下列情形之一的，社保机构可以终止服务协议：（一）违反医疗保险协议，造成医疗保险基金损失的；（二）医疗服务质量不符合协议要求，经整改仍不符合的；（三）拒绝履行医疗服务协议的；（四）法律、法规规定的其他情形。

第三章医疗服务管理第八条定点医疗机构应按照服务协议提供医疗服务，保证医疗服务质量，合理使用医疗资源。

第九条定点医疗机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得违规收费。

第十条定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导或强制参保人员接受不必要的医疗服务。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法第一章总则第一条目的和依据为规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师管理，提高医疗服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》和相关政策法规，制定本管理办法。

第二条适用范围本管理办法适用于朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师的管理。

第二章医保服务医师的条件第三条专业条件医保服务医师应具备下列条件：⒈具有有效医师执业证书。

⒉具备相应医疗专业的临床经验和造诣。

⒊具备良好的职业道德规范和良好的医疗服务意识。

第四条培训要求医保服务医师应接受相应的培训，包括但不限于基本医疗保险政策法规、医保服务规范、医疗费用结算等方面的知识培训。

第三章医保服务医师的职责和义务第五条诊疗合理性评估医保服务医师应对申请的医疗诊疗项目进行合理性评估，确保申请的医疗诊疗项目符合医保政策规定，并进行相应审核。

第六条医疗费用管理医保服务医师应按照医保政策规定，控制医疗费用的合理性，严禁违反规定开具虚假、冒用或变造医疗费用凭证。

第七条医保病种管理医保服务医师应按照医保政策的规定，对医保病种进行管理，确保医疗服务的质量和效果。

第四章医保服务医师的考核与奖惩第八条考核指标对医保服务医师的绩效进行考核时，应综合考虑医疗质量、医疗费用控制、医保病种管理等指标。

第九条奖励方式对优秀的医保服务医师，可给予表彰、奖金等形式的奖励。

第十条处罚措施对违反医疗服务规范、医疗费用管理规定等的医保服务医师，应按照有关规定进行相应处罚。

第五章附则第十一条本办法的解释权归朝阳区医保局所有。

第十二条本办法自颁布之日起施行，有效期自颁布之日起10年。

附件：⒈医保服务医师资格认证申请表⒉医保服务医师绩效考核表法律名词及注释：⒈基本医疗保险法：指中华人民共和国的一项法律，旨在通过建立和完善基本医疗保险制度，保障公民的基本医疗服务需求。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）第一章总则第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法.第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作.第二章资格条件和申报程序第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务.(一）取得执业医师资格，并按规定注册的医师；（二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；(三）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心.朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库.第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。

第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。

第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系.第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训.第四章医保服务医师的管理第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理,一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣2分:（1）同一日院内重复开药或重复检查；(2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数;2.出现以下情况的扣3分:(1）非病情需要,单次开药超说明书用量；（2)超适应证用药;（3）出院带药超出规定量。