意外事故死亡赔偿协议书及承诺书
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意外事故死亡赔偿协议书
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
乙方系死者 XXXXXXX 的直系亲属 （ ）。死者 XXXXXXX 系在甲方工
地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但 存在事实雇佣
关系。因工作原因于 2018年 xx月 xx日 19:20在 xxxxxxx工 地发生工
伤事故，经抢救无效死亡。
死者 XXXXXXX 身份证号码：
死者供养亲属及直系亲属情况：
父亲：
___________________
____ 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日
，
身份证号码：
家庭住址：
母亲：
___________________
____ 年龄：
岁， 出生日期： 年 月 日
，
身份证号码：
家庭住址：
妻子：
___________________
____ 年龄：
岁， 出生日期： 年 月 日
，
身份证号码：
家庭住址：
子女：
___________________
____ 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，
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身份证号码：
子女：
___________________
____ 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，
身份证号码：
家庭住址：
为了妥善处理 XXXXXXX 死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现
甲、乙双方就赔偿及善后问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达 成
如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性
死亡补助赔偿金、死亡抚恤金及由死者死亡引起的一切派生费用共计人民 币
1000000
元（大写：壹佰万元整），上述费用支付后，乙方不得再向甲 方
主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方的赔偿款人民币
1000000.00
元（大写：壹佰万元整）之日起，甲、乙双方同意终结
XXXXXXX 的死亡赔偿之争， 自愿放弃基于 XXXXXXX
的死亡所产生的各
项权利及所 享有的仲裁、诉讼权利。甲方若不按时履行协议，乙方有权按法
律规定向 甲方追究责任。
三、付款方式和付款时间：
甲方于 2018年 月 日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币
1000000.00
元（大写：壹佰万元整）支付方式为现金支付。若不按
时
支付，甲方愿按每日 1%支付违约金。乙方对所收到的赔偿款项开具收款 收
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条并附直系亲属及供养关系相关人员身份证复印件并在收条上签字按 手印。
四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配， 如
由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责，与甲方无关。
五、甲方按照协议约定付完赔偿款人民币 1000000.00元（大写：壹
佰 万元整），死者供养及直系相关亲属不得再主张由 XXXXXXX 工伤死亡
事 件派生的任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行
承担，甲方对此不再承担任何责任；
六、本协议为一次性终结处理协议；
七、本协议自甲乙双方及死者供养及直系亲属签字后生效；
本协议一式三份，甲乙双方、见证人各执一份。
甲方： 乙方：
代表人： 代表人：
身份证号码： 身份证号码：
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见证人（签字）：
年月日
承诺书
承诺人 （身份证号： ）系工伤死亡人员
XXXXXXX
妻
子
；
承诺人 （身份证号： ）系工
伤死亡人员 XXXXXXX ，承诺人受工伤死亡当事人 XXXXXXX 供养、
直系及相关亲属授权代表家属全权处理 XXXXXXX 工伤死亡善后赔偿事 宜。
现郑重承诺如下
:
一、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支
付，承诺人承诺 XXXXXXX 供养、直系及相关亲属绝不再就 XXXXXXX 意
外死亡一事向甲方主张任何权利。
二、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支
付，承诺人承诺今后绝不向任何政府职能及法律主管部门 （包括但不限于质
监、劳动人事
年月日 年月日
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、人民法院等部门 ）反映、检举意外死亡一事。
三、承诺人承诺赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配由其自
行负责，如由此引发争议及法律纠纷概由承诺人负全责，与甲方无关。
四、如承诺人违反本承诺书内容 ,导致甲方因 XXXXXXX 工伤死亡事
件受到政府行政处罚及法律诉讼的 ,承诺人必须无条件返还所有补偿金。
承诺人
:
2018
年 月 日
[
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]
