广东省教师专业技术资格申报表(基础教育系统)
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1
附件3:
广东省教师专业技术资格申报表
(基础教育系统
)
工 作 单 位 ______________________________
姓 名 _____________________
现任何专业技术职务 ______________________
申报何专业技术资格 ______________________
申 报 时 间 ______________________________
2
省教育厅制
填表须知
1
、 本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技
术资格。
2、 本表内容打印或用钢笔(
签字笔)填写。内容要真实、准确,字迹
要端正、 清晰,教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。 内容不得随意
涂改,凡有填错后确需涂改的 ,须加盖单位公章 (校正章 )。
3
姓 名 性另V 出生年月
身份证号码
参力口 工作时间 教龄
(周年)
其 中
大
学
中专 中学 小学(幼儿园)
从事本学科或相近学科教学年限
年( 年至 年
)
何时何地何专业评委会评
定何专业技术资格
现聘任何专
业技术职务
现申报何专 业技
术资格
现(兼)任行政职务 及任职
时间
教师资格证书编号
何时参加何学
术团体任何职
学 历
教 育
情 况
起止年月 院 校 专业 学历层次
是否
毕业
办学 形式
继 续
教 育
情 况
起止时间 学习内容 课时 学习地点
举办单位
考核单位
计算机考试情况 科目 成绩(分) 考试时间 考试地点 证书编号
计算机应用能力考试
注:学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育
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主要工作简历
自何年何月 至何年何月 在何地、何单位(部门)从事何工作任何职 证明人
城镇学校教师在薄弱学校、农村学校任教(支教)工作情况
自何年何月 至何年何月 在何地、何单位(部门)从事何工作任何职 证明人
注:主要工作简历从参加工作开始时填起,时间首尾要接上。
5
取得现资格前主要教育教学工作情况
自何年何月 至何年何月
任教 学科 (项目) 任教 年级 (层次) 学生 人数 (范
围)
周学 时数 (结
题时间)
完成情况及效果 (示
范课或实验课 教学情
况
)
注:1、自参加教学工作起填,凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。
2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目,指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与 示范课或试验课教
学情况。
6
取 得
现 资
格 以
来 担
任 班
主 任
工 作
情 况
自何年何月 至何年何月
年限 所任班级 受表彰情况
班 级
管 理
、
教 书
育 人
情 况
与 实
效
校长或单位领导签名: 公章
取得
现资
格以
来奖
惩情
况
所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位
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取得现资格以来主要教育教学教研工作情况
至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度
任教学科
任教年级
任教班数(学生人数)
周课时数
是否任班主任(科级组长)
合格率或C级以上(%)
优秀率或A级以上(%)
测评形式
人事年度考核结果
近五年承担公开课情况
承担时间
(注明年月日
)
公开课题目 主办单位层次 范围 完成情况与效果
注:1、此页按资格条件第五条的要求填写,教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2、测评形式
指:全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。 3、教研员、电教教师也应填写人事年度
考核结果。
8
取得现资格以来业绩成果情况
取得现资格以来所写论文(论著)情况
题 目
在何刊物发表(获奖层次) 或在何级学
术会上旦读
发表(获奖) 或宣
读时间
本人承
担部分
送审
1
送审
2
本人承诺填报内容及提交评审材料真实、 准确,没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后
果,本人自愿按规定承担相应责任。
申报人亲笔签名:
年 月 日
9
工作 负面情况说明
本人负面情 况
申报
取得现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况,请在选项前面打
□论著一稿多投;□抄袭他人论著;q冒用他人项目或署名;□利用单位负责人之便占用他人成 果;匸严因
工作过失受到通报;口杜撰实验数据;j工程质量事故;□医疗事故;□教学事故; 严本严重医患纠纷;匚本
前述事故出现伤亡;其他情况:
并就上述过错的具体情形作简要文字说明:
本人对工作
过失的陈述
本人签名:
单位意见
(公章)
人事部门负责人签名:
年 月 日
注:1 •申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的,评 前公示阶段受举报
查实,取消当年申报资格并通报批评;评后公示阶段受举报查实,评审结果无 效或吊销已获资格,三年内不得再次
申报。
2 •“本人负面情况申报”栏下方文字说明,系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论 著一稿多投”,
则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3 •“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4 •“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等,公允加具对其申报 评审的意见;如
有其他本人未申报的负面情况亦一并开列,并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写,不得打印。
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所在学校(单位)的评价意见(300 — 500字
)
校长或单位领导签名: 公 章 年 月 日
公 开
述 职
情 况
述职 时间 述职 地点 述职 范
围
校长或单位领导签名: 公章 年 月 日
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县(区)教育局意见 县(区)人事局意见
公章 公章
年 月曰 年 月曰
市教育局意见 市(省直厅局)人事部门意见
公章 公章
年 月曰 年 月曰
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评 委
会 评
审 意
见
学科评审组意见:
学科评审组负责人签章: 年 月 日
评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数
评审结论:
主任委员或副主任委员签章: 评委会(公章) 年 月 日
评委会人数 到会人数 同意人数 不同意人数
审批意见:
专业技术资格审批机关(公章) 年 月 日
资格证编号 签发时间
13
贴资格证相片
粘胶水处
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小一寸
相
片
姓 名
申报资格
单 位 _____________________
单位所属 市(厅局) 县(市、区)
说明:申报者贴近期小一寸免冠照片。