影响产科疾病编码的因素及对策

１４０　现代医院２０１４年１月第ｌ４卷第１期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊａｎ　２０１４　Ｖｏｌ　１４　Ｎｏ　１　

影响产科疾病编码的因素及对策　

陈丽英　

ＦＡＣＴＯＲＳ　ＡＮＤ　ＣＯＵＮＴＥＲＭＥＡＳＵＲＥＳ　ＯＦ　ＯＢＳＴＥＴＲｌＣ　ＤＩＳＥＡＳＥ　ＣＯＤＩＮＧ　

ＣＨＥＮ　Ｌｉｙｉｎｇ　

【摘要】　国际疾病分类ＩＣＤ一１０中，产科系统编码复杂、难度较大，编码错误率高。其特点是影响编码　的因素较多，一方面是临床医师主要诊断选择错误、诊断书写不规范、病案首页填写不准确等；另一方面是编码　

人员临床知识缺乏，过度依赖计算机编码库等。因此编码人员应努力学习产科临床知识，提高专业技术水平，Ｉ临　床医师应掌握疾病分类的基本知识，了解影响编码准确性的因素，两者紧密配合，才能提高编码的准确性。　【关键词】　产科编码影响因素改进对策　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２０１４．０１．０５５　

疾病分类编码是病案管理工作的重要环节，是病案管　

理人员必备的专业技能，也是医疗、统计、临床医教研等信　

息交流的基础。编码的准确性和完整性对有效利用病案　信息资源起着关键的作用…。在实际工作中由于诸多因　

素影响了ＩＣＤ一１０编码的准确性，也直接影响了医疗质　量的控制。本文通过在产科疾病编码工作中遇到的一些　

问题，对相关影响因素进行分析，并结合自身工作经验提　

出一些对策。　

１　影响产科ＩＣＤ一１０编码准确性的因素　

１．１　临床医师的因素　

由于临床医师在医学院校没有接触过ＩＣＤ一１０，在住　院医师培训计划中也是一项空白，所以在一定程度上影响　

了ＩＣＤ一１０编码的准确性，主要表现在以下几个方面：　１．１．１　主要诊断选择错误产科的主要诊断是指影响妊　

娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。例：孕　产　孕４０　

周剖宫产，主要诊断：真菌性阴道炎０９８．８，其它诊断：①脐　

带绕颈１周０６９．１；②胎儿窘迫０６８．８；③妊娠合并贫血　

０９９．０，阅读待产记录、术前小结和手术记录，产妇进入产　程３小时后出现胎心率变慢且不规则而行剖宫产分娩，所　

以应选择对胎儿危害最大具有剖宫产手术指征的胎儿窘迫　

０６８．８而不是选择真菌性阴道炎０９８．８为主要诊断。　

１．１．２　主要诊断书写太笼统主要是病理解剖诊断不完　

整，如骨盆狭窄，未说明是入口、出口或是中骨盆狭窄；脐　

带异常，未描述是脐带绕颈、扭转或水肿等具体异常情况。　

编码员仔细翻阅入院记录、分娩记录和手术记录，有时也　难以做出具体选择，直接影响了编码的准确性。　

１．１．３出院诊断书写不准确例如：孕　产　孕３８周单　

死婴分娩，主要诊断：死胎；其它诊断：胎儿畸形。如果是　

单死婴分娩那么就是死产，产妇既是死胎又是死产，不正　

确，死胎和死产两者概念混淆。认真查阅待产记录和分娩　

记录，胎儿是在进入第一产程宫口开大５　ｃｍ时胎心率消　

陈丽英：河源市龙川县妇幼保健院广东河源５　１７３００　失，所以应是死产不是死胎，正确的是：胎儿畸形０３５．８　

为主要诊断，单一死产Ｚ３７．１为附加编码。　

１．１．４疾病分型、分期诊断缺失许多诊断有不同的分　

型与分期，但诊断中缺乏－ｚ　。例如子痫不分产前、产时、　

产后，而子痫从发作的时间段上分类各不相同，产前子痫　

（妊娠子痫）为Ｏ１５．０；产时子痫（临产子痫）Ｏ１５．１；产后　子痫（产褥期子痫）Ｏ１５．２；一ｔ１Ｕ置胎盘不分伴有出血０４４．１　

或不伴出血０４４．０等，诊断未分型与分期，不能满足疾病　

分类的需要。　１．１．５病案首页填写不完整主要是院内感染名称未填　

写，主要是未完全理解和掌握院内感染的诊断标准而漏　报，偶尔填写的医院感染名称也不确切，如剖宫产术后伤　

口愈合不良，未说明伤口是由于出血、裂开还是感染引起。　

１．２编码人员的因素　１．２．１　临床知识不足病案工作一直得不到重视，主要　

原因是领导对病案管理工作存在一些模糊的认识，认为病　

案管理人员只是从事病案收集、整理和保管工作，没有技　

术可言，往往安排一些护士或其它专业的人员从事病案管　

理工作。对临床基础知识及ＩＣＤ分类编码原则和方法都　不能很好地掌握，从而大大影响了编码的准确性。对于同　

一种疾病的不同名称，一旦临床给出该疾病的另一名称诊　

断时，由于缺乏产科临床知识而无法编码。例如病案首页　

经常出现诊断：潜伏期延长或活跃期延长，如果单纯按这　

二个诊断去查找，无法查出编码，必须掌握产程的划分，懂　得潜伏期和活跃期的含义才能正确编码。分娩分三个产　

程：第一产程为有规律宫缩始至宫口开全止；第二产程从　

宫口开全至胎儿娩出止；第三产程自胎儿娩出至胎盘娩　

出。第一产程又分为为两个阶段，第一阶段从规律宫缩始　

至宫口开大３ｅｍ称潜伏期；第二阶段从宫口开大３　ｃｍ至　

宫口开全为活跃期，所以无论潜伏期延长或活跃期延长，　

都属第一产程延长，编码为０６３．０。　

１．２．２过度依赖计算机编码库经常使用计算机疾病编　

码库，仅依此查找编码，不再翻阅病案核实，以致编码错误　

率不断上升。例如产妇因“疤痕子宫”行剖宫产，如果在　现代医院２０１４年１月第１４卷第１期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊａｎ　２０１４　Ｖｏｌ　１４　Ｎｏ　１　

未进入产程前以“疤痕子宫”为手术指征直接做手术，分　

类于０３４．２；如果第一产程开始后由于存在０３４．２的情况　影响分娩时才做剖宫产，则按梗阻性分娩分类于０６５．５。　

但在实际工作中编码员往往只看病案首页诊断而不管有　

无进入产程就直接从计算机查找给出０３４．２编码。　

１．２．３缺乏责任心仅仅为了编码而编码，遇到一些医生自　

造的诊断名或疑难的编码，懒于翻阅病历，也从不主动与临　床医师沟通，随便给个“差不多”的编码　，直接降低了编码　

的准确性。例如：病案首页诊断为宫内残留，编码员查阅入　

院记录中主诉：顺产后阴道流血３２天，即给予编码０７２．２，　

０７２．一是产后出血或胎盘滞留伴出血量＞４００　ｍｌ，仔细阅读　

现病史，阴道流血量＜４００　ｍｌ，正确应当编码于０７３。　１．２．４工作量过大产科工作强度大，病床周转快，住院　病人日益增长，大部分医师都习惯于月末才匆忙交到病案　室，造成编码人员工作压力骤增，为了完成工作医师怎么　

写就怎么编，无暇顾及诊断是否规范、是否完整，从而影响　

了编码的准确性。　

２改进对策　

２．１　定期举办ＩＣＤ相关知识讲座　

病案科定期开展临床诊断与国际疾病分类知识讲座，　

使临床医师懂得学习ＩＣＤ一１０的必要性和作用，明确自　

己对填写疾病诊断的责任。并对经常出现的问题给予重　点讲解，从而了解哪些因素会影响到编码的准确性，明白　

ＩＣＤ对产科的编码不只是要求一个诊断名称，还要有诊断　

的目的、发生的时间、产程、对象、量化程度、伴随的其他临　床情况等等　。另外在妊娠、分娩和产褥期中，如果出现　

多个并发症时，一定要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理　的最主要并发症为主要诊断，并尽量保持临床诊断与国际　

疾病分类的一致性。　２．２反馈沟通是桥梁　

病案质检医师及高年资的编码员每月参与医疗质量　监控活动。定期下科室检查疾病诊断书写是否标准规范、　

是否完整，有无遗漏或缺失等，发现问题当场进行反馈，共　

同探讨临床诊断与ＩＣＤ一致性的问题，从而改变或纠正　

多年来临床医师对疾病诊断命名和书写不规范的习惯，掌　

握规范的疾病诊断名称和主要诊断的选择规则，逐步达到　与ＩＣＤ的一致性。　

２．３加强编码队伍建设，提高编码技术水平　２．３．１　主动进行临床基础知识的培训和学习仅掌握本　专业的知识是不够的，扎实的医学基础理论知识更加重　

要。知识面要广一些，视野要宽一些　，才能正确掌握和　

精通ＩＣＤ一１０的编码技术。尤其是产科，属于强烈优先　分类章节，相对其他章节来说编码复杂、难度较大，其特点　

是影响编码的因素较多，并发症往往是多发性的，在分娩　

过程中产前、产时、产后的各种并发症之间互相影响编码，　有一些还需要合并编码　，这就需要丰富的临床知识，充　

分掌握疾病名称的内涵，才能解决产科遇到的疑难编码。　所以首先应掌握产科基础知识，细读《产科学》，充分了解　

女性生殖系统解剖及生理、生理产科、异常妊娠、异常分　娩、分娩并发症等；其次是积累临床知识，将在日常工作中　

易错章节的编码记录下来，对于由于临床知识欠缺而导致　１４１　

的，应虚心勤勉地向临床知识丰富的医师请教，临床医师　

掌握的基础知识和学科最前缘最新的知识进展，可为编码　人员带来详尽的解释，从而不断提高疾病诊断的分析和判　断能力。例如：“子宫胎盘卒中”、“先兆子宫破裂”等在　

ＩＣＤ中都无法检索到，请教临床医师得到详尽透彻的解释　

后，通过转换主导词才能正确编码。丰富的产科临床知识　

靠得是不断学习和日积月累。　２．３．２养成阅读病案的良好习惯编码时，不单纯按照　病案首页的诊断编码，有些疾病编码应随着病情发展所出　

现的临床表现来选择编码　。特别是遇到梗阻性分娩，　

首先应通过阅读待产记录、术前小结、分娩或手术记录来　判断是否有梗阻性分娩，因为梗阻性分娩在医师诊断中是　

没有注明的，只有经过熟读病案资料，综合分析，才能做出　

判断；然后按照住院病案首页的填写要求做好主要诊断的　

选择；再综合分析每一组编码各个并发症之间的关系，判　断是否需要合并编码。　

２．３．３加强专业知识继续教育选派资历较高的编码人　

员到上级医院进修学习疾病分类编码三个月，掌握和提高　

对各种疾病诊断分类编码技能。再把知识传授到本科室　

的每一位编码人员，从而提高整体专业技术水平。　２．３．４制定有关ＩＣＤ一１０编码质量检查制度及相关的质　

量标准　由高年资的编码员按照制度及检查标准定期抽　

查编码质量，并做好记录。建立每月两次学习的制度，将　

查出错误的编码或遗漏诊断展开讨论，详细讲解，互相学　

习，共同探讨，不断提高编码质量。　

２．４加强病案的回收管理　病案管理人员每天准时到病房催收病历，追踪每份出　

院病案的去向，减少病历在病房滞留的时间，同时减少了　

病历的传送环节，保证病历及时、完整归档，使编码人员有　

充裕的时间详细阅读病案资料，深入挖掘诊断的内涵，多　

方面分析，确保编码的准确性。　编码工作不是一劳永逸的工作，不仅需要编码工作者　

不断的学习，充分认识产科ＩＣＤ编码的特点，与临床医师　密切沟通，勤学、勤问、勤讨论，丰富产科临床知识，而且需　

要临床医师紧密配合，掌握疾病诊断正确的书写方法和　ＩＣＤ—１０编码要求，才能高质量地完成这项复杂的工作，　

充分发挥其价值，以满足各部门对病案信息的需求。　

参考文献　

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