产科诊疗常规
前置胎盘
概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。
分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。
一、临床症状及体征
1症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。
2体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
3超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。
二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。
●住院，绝对卧床休息
●纠正贫血，如失血过多可输血。
●孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。
●孕34-35周，出血量<200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。
●反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。
2终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出血>200ml。
●剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。
●阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性
出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。
胎盘早剥
一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥
离，称为胎盘早剥。
二、诊断要点：
1病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。
2临床表现
1)轻型：常为显性型或混合型。
a)有少量阴道出血，有腹痛但轻微。
b)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。
c)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。
2)重型：常见于隐性型
a)发病突然，腹痛明显。
b)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。
c)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。
d)腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。
e)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。
3辅助检查
1)B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。
2)实验室检查：
a)血常规，凝血五项
b)动态检测凝血功能
c)尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。
一、治疗方案及原则
1凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。
1)严密观察血压、脉搏、呼吸。
2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。
3)胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。
4)B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。
2纠正休克
1)建立有效的静脉通道，补液。
2)输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。
3胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。
1)轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，
应立即行剖宫产术。
2)重型：立即剖宫产。
3)剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐
减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。
4防止产后出血及感染。
5DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g 溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。
6密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量<30ml/h，可静脉注射速尿20-40mg，并可重复使用；必要时可进行人工肾透析。
7注意原发病的治疗。
早产
一、定义：
先兆早产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时伴有宫颈的改变。
早产临产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。
早产（不可免早产）：妊娠满28周至不满37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大3cm以上。
二、早产预测方法：
1超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产
宫颈超声测量正常值：
经腹测量3.2-3.5cm
经阴道测量3.2-4.8cm
经会阴测量2.9-3.5cm
2胎儿纤连蛋白（fFN）
阳性判断标准：阴道后穹窿分泌物中≥50ng/ml为阳性
正常情况下妊娠20周前阳性，22-35周应为阴性，36周后可以为阳性
22-35周有早产症状，fFN阴性，一般2周内不会早产
三、先兆早产和早产处理：
1确定是否是真正的早产，并寻找诱发因素
1)核对孕周
2)监测子宫收缩情况，检查有无阴道出血和有无胎膜早破，确定胎位
3)宫颈分泌物培养
4)B超测宫颈长度和内口有无漏斗形成，监测胎儿、胎盘情况
5)必要时行阴道后穹窿分泌物fFN阴道后穹窿分泌物fFN测定
2临床处理
1)妊娠35周以上者，可待其自然分娩。
2)妊娠35周以下，胎儿存活，无胎儿窘迫，应设法抑制宫缩，尽量延长孕周，应用
糖皮质激素促胎肺成熟，同时卧床休息，予镇静剂。
a)糖皮质激素应用指征：妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；或孕周>34
周但临床证据证实胎肺未成熟者。
糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，q12hX4或羊膜腔内注射10mg一次。
注意糖皮质激素的副作用：升高血糖；降低母儿免疫。
b)宫缩抑制药物种类和方法
目的：延长分娩48-72小时，使糖皮质激素起作用，不宜长期或联合使用。
●硫酸镁：
用法：首次剂量为半小时内点滴5g，以后静脉点滴2g/h，宫缩明显减弱后可改为1 g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、
尿量、膝键反射，监测血镁浓度。
●β肾上腺受体兴奋剂：
盐酸利托君
舒喘灵：首剂4.8mg，2.4mg，3次/日
绝对禁忌症：孕妇心脏病、子痫前期、产前大出血、未控制的糖尿病、心
动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。
相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。
注意监测心电图、血糖、血钾、血压、脉搏、尿量。
●心痛定：10mg，口服，3次/日。密切注意孕妇心律及血压变化。
3)抗感染：对感染高危人群，如β链球菌携带者，有症状的滴虫性阴道炎，细菌性阴
道病可应用敏感抗生素或光谱抗生素。
3分娩处理
依据产科指征选择分娩方式，尽量防止胎儿窘迫及颅内出血。阴道分娩者应缩短产程，行会阴切开术，必要时产钳助产。
胎儿娩出后注意保暖，按未成熟儿常规处理。儿科医生到场，做好抢救早产儿准备工作。
妊娠晚期引产与催产
妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。
一、妊娠晚期引产的指征：
母体方面
1.妊娠高血压疾病：轻度、重度子痫前期胎儿已成熟，或重度子痫前期经保守治疗效果不
明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。
