危大工程巡视检查记录表-(模板支撑).doc

7、是否按规范程序、深度施工。□合格 □不合格
8、是否按规定设置基坑支护变形监测。□合格 □不合格
9、是否对相邻建筑物、构筑物、重要管道、道路进行沉降监测。□合格 □不合格
10、是否设置满足施工要求的照明设施。□合格 □不合格
发现问题及处理情况：
巡查人员（签字）：
年月日
注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。
A.0.18
危大工程巡视检查记录表
工程名称：************项目编号：A.0.18－
危大工程名称
基坑
施工单位
*******有限公司
巡视检查情况：
1、执行建设工程强制性标准情况□合格 □不合格
2、按专项方案施工情况。□合格 □不合格
3、施工单位专职安全员及管理人员履职情况。□合格 □不合格
其他情况：
2、本表一式一份，项目监理机构留存。
第六版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
1、基坑周边有无防护措施。 □合格 □不合格
2、坑槽边坡是否符合安全要求。 □合格 □不合格
3、基坑有无排水措施。 □合Байду номын сангаас □不合格
4、边坡荷载是否符合设计要求。 □合格 □不合格
5、机械设备施工与坑槽距离是否符合要求，有无安全措施。 □合格 □不合格
6、基坑人员上下通道是否按规范设置。□合格 □不合格

危险性较大的分部分项工程专项巡视检查记录表工程名称：编号：巡视的危大工程名称：该工程所属施工阶段：巡视具体区域：巡视内容：1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。

□未按照要求设置危大工程公告牌。

2.□在危险区域设置了安全警示标志。

□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。

3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。

□无安全生产管理人员实施现场监督。

（抽查安全管理人员监督记录）4.□抽查作业人员，人，其中人已经安全技术交底。

□安全交底存在问题，详见以下主要问题。

5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。

□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。

6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。

□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。

7.□施工现场周边环境未发现异常；□发现周边环境存在问题，详见以下主要问题。

8.□第三方监测和施工监测符合要求，数据无异常；□监测存在问题，详见以下主要问题。

9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。

□档案建立存在问题，详见以下主要问题。

10.□需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置验收标识牌；□安全验收存在问题，详见以下主要问题。

11.其他情况（应急与处置等）存在主要问题：处理意见：项目监理机构：巡检人员：日期：注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目监理机构留存。

危险性较大的分部分项工程前提条件验收记录表工程名称：编号：验收的危大工程及其范围：验收内容：12.□勘察、设计交底已完成，交底内容已在施工图或施工方案内落实。

13.□专项施工方案的编制、审批、论证符合要求。

（方案编制人：专业：符合，审批人：□是专业分包、是总承包单位技术负责人；□需专家论证，专家论证人数为人与本工程无利害关系，已按专家论证意见修改完善并经施工单位技术负责人和总监确认）14.□方案编制人或□项目技术负责人月日向施工现场管理人员交底；施工现场管理人员已向等人交底，并由交底双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

危大工程巡视检查记录表工程名称：编号：A.0.18－4—危大工程名称施工电梯等施工单位巡视检查情况：1、资料检查①产品：提升机有产品合格证、安装使用说明□②方案：有安、拆方案，并制定了安全施工措施。

□已审批签字，审批签字程序合法。

□有安、拆过程应救援急预案□已审批签字，审批签字程序合法。

□有使用过程中安全生产事故应急救援预案□已审批签字，审批签字程序合法。

□③合同：有安、拆合同及总分包安全协议已签订并留档保存。

□④验收：分段验收。

□验收人员签字齐全。

□基础砼试块强度不低符合要求。

□⑤资质：安、拆单位资质证书、安全生产许可证齐全有效且具有“起重设备安装工程专业承包资质”。

□⑥人员：安、拆作业人员持证上岗且人证对应。

□司机持证上岗且人证对应。

□安、拆管理人员资质证书及安全生产考核合格证书齐全有效。

□⑦检测备案：经专业检测单位检测验收，有相应的检测报告；安监站备案手续齐全。

□⑧附墙架：有附墙架安装方案且审批手续齐全。

□附墙架安装后通过专业检测单位检测且取得合格报告。

□2、现场检查①基础：基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求□排水良好，不积水□②导轨架：各标准节无变形、无开焊及严重锈蚀；导轨架垂直度≤0.15%，导轨对接阶差≤1.5mm□③动力系统：卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值≥30；吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不少于3圈。

□曳引轮直径与钢丝绳的包角≥150°。

□卷扬机固定牢固；制动器、离合器工作可靠。

□④钢丝绳与滑轮：钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准□钢丝绳及绳夹规格匹配，紧固有效。

□滑轮直径与钢丝绳直径的比值≥30。

□滑轮磨损未达到报废标准。

□⑤吊笼：吊笼结构完好，无变形□吊笼安全门开启灵活有效。

□⑥电气系统：设备绝缘电阻≥0.5MΩ重复接地电阻≤10Ω□短路保护、过电流保护盒漏电保护齐全可靠□⑦附墙架：自由端高度、附墙架间距≤6且符合设计要求。

□附墙架结构设计符合说明书要求□⑧缆风绳与地锚：缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求□缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施。

A.0.18
危大工程巡视检查记录表
工程名称： xxxxxxxxxxx 项目
编号：A.0.18－
危大工程名称
施工单位 Xxxxxxxxxxxx 有限公司
本一
次 检
二 三 四
查五
项六
目七
基坑工程 模板及支撑 起重吊装及安拆 脚手架 拆除工程 暗挖工程 其他
土方开挖、 □基坑支护、 □降水工程 □各类工具式模板工程、 □混凝土模板支撑工程、 □承重支撑体系 □用非常规起重设备吊装工程、□起重机械安装和拆卸工程、□采用起重机械安装的工程 □落地脚手架、□悬挑脚手架、□卸料平台、□操作平台、□吊篮、□异型脚手架工程 □可能影响行人交通、□电力设施、□通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □采用矿山法、 □盾构法、 □顶管法施工的隧道、 洞室工程 □建筑幕墙、 □钢结构、 □网架和索膜、 □装配式预制构件安装、 □“四新”工程
巡视检查情况： 1、专职安全生产管理人员现场履职情况 2、检查特种作业人员、设备、设施 3、执行专项方案及强制性条文 4、现场作业是否具备条件 5、监测工作 6、相关公示、验收 7、其它：
□已到岗 □未到岗 □已到岗 □未到岗 □符合要求 □基本符合要求 □不符合 □具备 □不具备 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合
发现问题及处理情况：
巡查人员（签字）：
年月日
注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。
2、本表一式一份，项目监理机构留存。
第六版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
Байду номын сангаас