电子版表格式住院病历
门诊号＿＿
住院号＿＿一般项目
姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期
年月日记录日期年月日病史叙述者可靠程度
主诉
现病史
既往史平素健康状况良好一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史无有过敏原临床表现
外伤史
手术史
系统回顾(有打?无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统
咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛
循环系统
心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛高血压
消化系统
食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛
便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿系统
腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿
多尿少尿面部水肿
造血系统
乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄
代谢及内分泌系统
食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
肌肉骨骼系统
游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统
头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史
出生地职业冶游史无有
吸烟无有约年平均支/日戒烟年嗜酒无偶有经常约年平均 ml/日其它
婚姻史
结婚年龄配偶健康状况
月经及生育史
初潮每次持续时间(天)
周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄)
经量少一般多痛经无有经期规则不规则
妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎
难产及病情
家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)
父健在患病已故死因
母健在患病已故死因
兄弟姐妹子女及其他
生命体征体温 ?C 脉搏次/分呼吸 /分血压 / mmHg 体重 kg 一般状况发育正常不良超常营养良好中等不良恶病质
面容无病容急性慢性病容其他
表情自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位自主被动强迫（）步态正常不正常（）
神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
配合检查合作不合作
皮肤粘膜色泽正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹无有 (类型及分布 )
皮下出血无有(类型及分布 )
毛发分布正常稀疏脱落(部位 )
温度与湿度正常冷干湿弹性正常减退
水肿无有 (部位及程度 ) 肝掌无有
蜘蛛痣无有(部位数目 ) 其他:
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特征 ) 头部头颅大小: 正常大小畸型无有 (尖颅方颅变形颅)
其他异常压痛包块凹陷(部位 )
眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫有无
眼睑正常水肿下垂结膜正常充血水肿出血
眼球正常突出凹陷震颤运动障碍 (左右 )
巩膜无黄染黄染角膜正常异常(左右 )
瞳孔等圆等大不等左 cm , 右 cm
对光反射正常迟钝 (左右 ) 消失 (左右 )
近视力视力表阅读视力（左右）
其他
耳耳廓正常畸型耳前瘘管其他 (左右 )
外耳道分泌物无有(左右性质 )
乳突压痛无有(左右 ) 听力粗试障碍无有 (左右 )
鼻外形正常异常( ) 其他异常无有（鼻翼扇动分泌物）
鼻窦压痛无有 (部位 )
口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜: 正常异常（苍白出血点) 腮腺导管开口正常异常 (肿胀分泌物 )
舌正常异常 (舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜)
齿龈正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列齐缺齿龋齿义齿
扁桃体无肿大肿大（左右脓性分泌物）
咽（无充血充血淋巴滤泡增生）声音正常嘶哑颈部抵抗感无有气管正中偏移(向左向右 )
颈静脉正常充盈怒张肝颈静脉回流征阴阳
颈动脉搏动正常增强减弱 (左右 )
甲状腺正常肿大（左度右度）
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右 )
心前区膨隆胸骨叩痛
乳房正常对称异常左右 (男乳化包块压痛乳头分泌物) 肺视诊呼吸运动正常异常: 左右 (增强减弱)
肋间隙正常增宽变窄 (部位 )
触诊语颤正常异常: 左右 (增减弱)
胸膜摩擦感无有 (部位 )
叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音 (部位见图)略
肺下界肩胛线右肋间左肋间
锁骨中线右肋间左肋间
腋中线右肋间左肋间
移动度右 cm 左 cm
听诊呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质,部位描写 )
啰音无有干性鼾音哨笛音
湿性大中小水泡音捻发音(部位见图)
语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有(部位 )
心视诊心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散
心尖搏动位置正常移位 (距左锁中线内外 cm)
其他部位搏动无有(部位 )
触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期 )
心包摩擦感无有
叩诊相对浊音界正常缩小扩大(右左)
右(cm) 肋间左(cm)
锁中线距前正中线距离(cm)
听诊心率次/分心律 (齐不齐绝对不齐)
心音 S1 正常增强减弱分裂 S2 正常增强减弱分裂
S3 N Y S4 N Y A2 P2
S3 无有 S4 无有 A2 P2
额外心音无奔马律(舒张期收缩期前重叠性) 开瓣音其他
杂音无有 (图示并描述强度、传导)
心尖部主A瓣区肺A瓣区三尖瓣区
胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有周围血管无异常血管征枪击音无有杜柔双重音无有水冲脉无有
毛细血管搏动无有脉搏短绌无有奇脉无有交替脉无有其他
腹部
视诊外形正常膨隆蛙腹(腹围 cm) 舟状腹尖腹
胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失
脐正常凸出分泌物
其他异常无有 (腹壁静脉曲张条纹手术疤痕疝)
触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有反跳痛无有
液波震颤无有振水音无有腹部包块无有(部位大小见图示)
特征描述
肝未触及可触及: 肋下 cm
特征描述
胆囊未触及可触及大小 cm
压痛无有 Murphy征阳性阴性
脾: 未触及可触及肋下 cm
特征描述
