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入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
住院病历姓名：出生地：性别：住址：年龄：职业：民族：工作单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1个月”。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
住院病历姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间:年月日时婚况: 病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者:发病节气:主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。
具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括：（1）起病情况，发病的时间地点。
（2）主要症状、特点及演变情况变化。
（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”。
记录目前情况。
（5）诊治情况。
如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：（1）既往健康情况。
虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。
（3）手术外伤、中毒及输血史等。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄------------------------ 闭经年龄或末次月经时间经期间隔天数家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查一、生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）二、整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
表格式住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年日时病史叙述者可靠程度病史主诉现病史既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史输血史食物药物过敏史无有过敏原：临床表现；外伤史手术史系统回顾(有打√无打0。
阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟(无有)约----年，平均----支／日。
戒烟(未已)约----年嗜酒(无偶有经常) 约----年，平均----两／日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：(有／无)子个女个家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg 体重kg 一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫( ) 步态：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度) 肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目) 其他：淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部头颅大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)近视力：视力表阅读视力(左右)其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右) 鼻外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿十龋齿十义齿十扁桃体：无肿大肿大(左I。
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
成都双流航都医院表格式住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年月日时病史叙述者可靠程度病史一、主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
20字以内。
现病史1起病情况与患病时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况既往史平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现:外伤史手术史系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性功能减退闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约___年，平均___支/日。
戒烟（未已）约___年嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___两/日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎难产及病情：（有/无）子___个女___个家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病（写出什么病）已故死因母：健在患病（写出什么病）已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg一般发育发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目）其他：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染有黄染瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界锁骨中线：右______肋间，左________肋间腋中线：右______肋间，左________肋间肩胛线：右______肋间，左_______ cm移动度：右______cm，左________cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无有（部位：）心视诊：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3 无有S4 无有A2 P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）压痛压痛+反跳痛肿胀液波震颤（无有）振水音（无有）腹部包块无有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm 特征：胆囊：未触及可触及：大小cm 硬度压痛无有Murphy征脾：未触及可触及：肋下cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位：）肛门直肠：正常异常：生殖器：正常异常：骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征（左右）Babinski征（左右）Oppenheim征（左右）Kernig征（左右）Brudzinski征（左右）其他：专科情况实验室及其他检查结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断病史记录者病史审阅者记录日期。
住院病历书写与格式： 姓名：性别：病案号： 年龄：婚况： 职业：出生地： 民族：国籍： 家庭住址：邮政编码： 入院时间：病史采集时间： 病史陈述者：可靠程度： 发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊 主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者，应 按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康。
清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。
清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。
清况、饮食习惯、。
清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的 健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊 神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊： 胸腹部的望、闻、切诊： 腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊： 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊： 体格检查 记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
住院号：姓名: 职业: 性别: 男女单位或住址: 年龄: 岁入院日期: 年月日时分民族: 族记录日期: 年月日时分婚姻: 已未病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。
传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他。
药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他：）。
外伤史：（有、无）。
手术史：（有、无）。
输血史：（有、无）。
预防接种史：。
个人史: 出生地 ,曾到过，居住环境（一般、良好、差）。
嗜烟（有、无），约年，平均支/日。
嗜酒（有、无），约年，平均两/日。
（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。
姓名：住院号：月经、婚姻、生育史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。
末次月经：年月日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常：），岁结婚，生育胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。
配偶情况：。
家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：（健在患病已故死因）。
母：（健在患病已故死因）。
兄弟姐妹及子女：。
其他。
体格检查体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压/ mmHg 一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。
皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度：。
住院病历标准格式(呼吸内科)(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历（占两行，字写在中间线上，大点）姓名：王××性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
1日前再次出现寒战、高热，体温高达℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。
病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
住院病历格式住院病历（女）姓名：职业：性别：工作单位：年龄：现住址：婚姻：病史陈述者：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉: 主诉记录要完整，通过主诉就能导出第一诊断；主诉要与现病史相关、相符；不超过20字。
现病史: 现病史要有发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果，与主要症状及其发展变化有关的鉴别资料。
既往史: 既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。
消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。
造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。
内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。
神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。
精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。
个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。
工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好（有烟酒嗜好者应记录七具体情况）。
婚姻家庭关系是否和睦。
4-5（天）月经史及婚育史: 初潮年龄15 ————绝经年龄或末次绝经日期（有月经的是否有痛28-30（天）经史、白带量、有无异味等）。
结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况、爱人体健等；家庭成员是否健在。
家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾病，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。
住院病历格式住院病历姓名：张××职业：工人住院病历格式性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。
现病史：患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药(药物不详)，但未行“溶栓”治疗。
疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。
一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。
一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5小时前(4月8日上午10时许)，无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。
自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv，ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。
复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。
儿科入院记录（一）姓名病区床号住院号姓名性别年龄岁月日出生地籍民族入院时间：病史叙述提供者：记录时间：2012-08-05 21：00 病史可靠性：家长姓名：联系电话：家庭地址：省市县（区）乡镇村组（街道）主诉：现病史：既往史：平素一般体质尚好／较差。
曾患过疾病，在治疗，已治愈已好转仍未愈。
外伤史、手术史：药物或食物过敏史：血制品或血液输入史：传染病或疫水接触史：个人史：系第胎第产，孕期周，在医院（家庭）接生分娩，新法（旧法）接生；出生时顺利难产；哭声响亮，有无窒息史，当时Apgar评分分；其母怀孕期体质：好或一般，营养饮食及精神状态良好、好、一般；有（无）疾病史；药物服用史；毒物接触史；放射性物质接触史；传染病性疫水接触史。
喂养史：生后母乳喂养月，人工配方奶粉喂养月，混合喂养月，奶量一般ml,每天次。
有无呕吐、腹泻；其量；性状。
饮食习惯良好、好、符合习惯；从月添加辅食，如：现如今添加，现主食神经精神发育：生后月开始抬头；月可坐；月会站；月可扶持行走；月萌乳牙，现见颗乳牙；月会笑；月会认人；月会说话；目前情况：预防接种史：□乙肝；□卡介苗；□百白破；□脊灰；□麻疹；□乙脑；其它：□全程接种；□部分接种；□未接种；□不详。
家族史：其父：年龄岁；健康状况：其母：年龄岁，健康状况：适龄非近亲婚配。
家族中其他人员健康状况：有（无）传染性疾病或遗传性疾病：体格检查T ℃、P 次/分、R次/分、BP mmHg、Wt Kg、身高cm、头围cm.。
一般外表：神志，精神，表情，病容；发育，营养，体位，步态。
皮肤色泽，弹性，浮肿，皮下脂肪，有否皮疹或出血点：浅表左右颌下淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，浅表左右腋下淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，浅表左右腹股沟淋巴结大小，数目，活动度，有否触痛，头部：外形，前囟门，大小ｃｍ×ｃｍ,有（否）张力，头发，有否枕秃。
眼：结膜，巩膜，瞳孔直径左ｃｍ,右ｃｍ，对光反射。
表格式住院病历
门诊号________
病史
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：良好一般较差
曾患疾病和传染病史：
预防接种史：
过敏史: 无有过敏原：临床表现：
外伤史：
手术史：
系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）
呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难
循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂
造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改
变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性
功能减退闭经
肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史：出生地
从事何种工作
地方病地区居住情况
冶游史
嗜烟（无有）约__年，平均___支/日。
戒烟（未已）约___年
嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___ 两/日
其他：
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
月经史和生育史：初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）
妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎
难产及病情：（有/无）子___个女___个
家族史：父：健在患病（写出什么病）已故死因
母：健在患病（写出什么病）已故死因
兄弟姐妹：
子女及其他：
体格检查
生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg
一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：
表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位：自主被动强迫（）
步态：正常不正常（）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作
皮肤黏膜: 色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布）
皮下出血：无有（类型及分布）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)
温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退
水肿：无有（部位及程度）
肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位）
其他：
淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）
头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）
其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血
角膜：正常异常（左右）
眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）
巩膜：无黄染有黄染
瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm
对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）
近视力：视力表阅读视力（左右）
其他：
耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）
乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）
鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）
鼻窦压痛无有（部位）
口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂
黏膜：正常异常（苍白出血点）
腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）
舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）
齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+
扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）
咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑
颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）
颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）
甲状腺：正常肿大（左度右度）
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）
心前区膨胀胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）
肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）
胸膜摩擦感无有（部位：）
皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音
肺下界锁骨中线：右______肋间，左________肋间
腋中线：右______肋间，左________肋间
肩胛线：右______肋间，左_______ cm
移动度：右______cm，左________cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写：）
啰音无有干湿：鼾音哨笛音
湿音：粗中细湿啰音捻发音
语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有（部位：）
心视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有（部位时期）
心包摩擦感无有
左锁骨中线距前正中线cm
听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）
心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂
S3 无有S4 无有A2 P2 额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他
杂音无有（部位时期强度性质传导）
心包摩擦音（无有）
周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他
腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型肠型蠕动波
腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物）
腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝
其他异常：无有
触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）
反跳痛无有（部位：）（部位见图）
压痛压痛+反跳痛肿胀
液波震颤（无有）振水音（无有）
腹部包块无有（部位大小见图示）
特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm 特征：
胆囊：未触及可触及：大小cm 硬度压痛无有Murphy征
脾：未触及可触及：肋下cm 特征描述：
肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）
叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）
血管杂音无有（部位：）肝门直肠：正常异常：
生殖器：正常异常：
骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛
部位：活动度正常受限
四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾无有
（部位及特征：）
神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）
肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）
膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）
跟腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）
（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）
Hoffmann征（左右）Babinski征（左右）
Oppenheim征（左右）Kernig征（左右）
Brudzinski征（左右）
其他：
专科情况：
实验室及其他检查结果
病历摘要：
入院诊断：
病史记载者：
病史审阅者：
记录时间：。
