医保总额预算控制对公立医院经济运行的影响思考——以广西某三级

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医保总额预算控制对公立医院经济　运行的影响思考　

以广西某三级甲等专科医院为例　广西壮族自治区江滨医院余廉　

ｒ　保付费方式改革作为我国医药卫生体制改革的核心　ｌ　内容之一，在控制医药费用不合理增长、维持医保基　金收支平衡、促进公立医院强化内部管理、提高医疗质量　等方面发挥着重要的作用。本文以广西某三级甲等专科　医院为例，探析总额预算控制办法实施前后对公立医院　经济运行的影响，为进一步完善医保支付制度提出相关　建议。　一、广西实施医保总额预算控制办法概况　２０１３年５月，由自治区人社厅、财政厅和卫生厅联合　下发《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费用　实行付费总额控制办法的通知》，率先在中区直驻邕单位　职工基本医疗保险定点医疗机构实施以总额预算控制为　主导，按项目、病种、次均费用限额、床日付费为辅的复合　付费方式；南宁市医保随后也于２０１４年１月开始全面实　行付费总额控制办法。通过对医保定点医疗机构下达医　保基金年度总额控制指标，强化定点医疗机构的控费意　识，促使定点医疗机构加强医保基金管理，规范医疗行　为，合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治，控制医药　费用的不合理增长。　总额预算控制办法按照“以收定支、收支平衡、略有　结余”的原则，以自治区本级或南宁市基本医保基金年度　收支预算为基础，确定年度支出预算总额，医保经办机构　制定各定点医疗机构年度总额控制指标。即实施当年各　定点医疗机构的年度总额控制指标基数以各定点医疗机　构前三年实际发生的医保费用，分别依照一定权重计算　确定，在综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围　和特色、次均费用等因素的基础上核定预算年度的调整　系数（即增速）。以后年度各定点医疗机构的总额控制　指标数则按基数×（１＋调整系数）计算。　医保经办机构在与定点医疗机构签订医疗服务协议　后，年初向定点医疗机构下达年度总额控制指标，年中根　据实际情况做适当调整，每月按确定的平均月度控制指　标或动态均值的９ｏ％拨付医疗费用，预留１０％作为质量　保证金，年终清算时依据定点医疗机构的医疗费用支出　和医疗质量等年度考核情况对质量保证金、结余或超支　费用做出不同的处理，定额预算范围内的医疗费用据实　结算，超过定额预算部分的医疗费用则由定点医疗机构　和医保基金合理负担。同时，设定次均费用、药占比、重　复住院率等控制指标和考核标准，用于对定点医疗机构　医疗费用结算管理的考核评价。　

二、资料来源及研究方法　以广西某三级甲等专科医院为样本医院、２０１３年１　月为开始实施时间，选取样本医院２０１２年（实施前）以及　２０１３—２０１４年（实施后）三个完整年度的数据资料，包括　经济运行数据资料、医疗费用数据资料和医疗统计数据　资料。采用Ｅｘｃｅｌ软件进行数据录入、整理、统计分析，并　运用趋势分析法来分析样本医院财务运行指标的变化趋　势。选取次均费用、医保患者自付比例、药费占住院总费　用比例以及医保基金给付率指标来分析样本医院的医保　费用控制情况。　

本文系２０１４年广西壮族自治区卫生和计划生育委员会课题项目（编号：Ｚ２０１４１７３）的阶段性成果。　三、实施付费总额预算控制办法对公立医　院经济运行影响分析——以广西某三级甲等　专科医院为例　

（一）实施前后样本医院收治病人情况。　样本医院是一所隶属于广西壮族自治区卫生计生委　管理的国家三级甲等专科医院。在２Ｏ世纪９０年代以　前，该院的服务对象主要以红优病人为主，红优病人占比　超过了住院总人数的９０％，随着我国医疗市场的不断变　化，以及国家医保政策的全面落地，医院收治病人结构发　生了显著的变化。　实施总额预算控制以来，该院的出院结算病人中红　优病人占比从２０１２年的２２．６８％下降至２０１４年的　／５．４７％，年均降幅为１７．４１％；医保病人占比２０１２年为　５１．１６％，２０１３～２０１４年分别为５１．８９％、５３．４７％，年均增　速为２．２３％。尤其是新农合病人占比从２０１２年２．３７％，　上升到２０１４年的７．６５％，年均增速为７９．７２％。　（二）实施前后样本医院收入、支出情况。　１．收入及结构变化。从实施前后样本医院收入及　结构变化隋况表的数据看，实施总额预算控制以来，样本　医院的总收入呈逐年增长趋势，年均增速为１８％；其中，　医疗收入和药品收入占比有小幅增长，年均增速分别为　１．４％、５％；财政补助收入占比呈逐年下降趋势，年均减　少１８．８８％，说明财政投入与公立医院的业务发展没有实　现同步增长。　在样本医院的总收入中，医用耗材收入占比２０１２年　为３．３２％，２０１３～２０１４年分别为４．８７％、５．０４％，呈逐年　上升趋势，年均增速２３．２１％，增长的幅度较大。说明总　额预算控制实施以后，医院的药品费用、检查费用和医用　锯衙碍窀考考２０１６年第４７期（总第２７５１期）　耗材费用的结构发生了较大的变化，医保经办机构在实　施医保总额预算控制的同时，对药品费用的使用也进行　了控制和考核，使得医院药占比的增长速度逐渐放缓并　趋于合理。但由于医用耗材费用目前尚未受到医保管理　考核的约束，从而导致医用耗材占比增长过快（见表１）。　２．支出及结构变化。从实施前后样本医院支出及　结构变化情况表的数据看，实施总额预算控制以来，样本　医院的总支出也呈逐年增长趋势，年均增速为１４．６９％，　其中：人员经费占比有小幅下降，年均减速１．５５％；药品　费用支出和医用耗材费用支出占比均呈逐年上升趋势，　年均增速分别为６．６１％、８．１１％。总支出的增长速度小　于总收入的增长速度３．３１个百分点，说明总额预算控制　的实施给医院的经济运行造成了较大的压力，促使医院　通过专科优势和区域影响力吸引病人、增加收入，通过加　强成本管理控制支出（见表２）。　（三）实施前后样本医院财务运行指标变化情况。　１．总资产周转率指标变化。总资产周转率反映了　公立医院全部资产的使用效率，该指标的高低，说明公立　医院全部资产的经营效率高低，并最终影响公立医院的　盈利能力。　从样本医院财务指标变化情况表的数据看，样本医　院的总资产周转率呈逐年上升趋势，在实施前的２０１２年　为６８．０７％；实施后的２０１３～２０１４年分别为７１．８ｌ％、　７２．８％，年均增速３．４２％（见表３）。说明总额预算控制　实施后，医院的运营能力得到一定程度的提升。　２．资产负债率指标变化。资产负债率是衡量公立　医院偿债能力的重要指标。总额预算控制实施后，样本　医院的资产负债率呈逐年下降的趋势，实施前的２０１２年　为３２．８３％；实施后的２０１３～２０１４年同比下降分别为　

表１　实施前后样本医院收入及结构变化情况　２Ｏ１２年　２０１３年　２Ｏｌ４年　年均增速（％）　总收入（亿元）　２．６５　３．２２　３．６９　１８　其中：药品收入占比（％）　３Ｏ．２５　３Ｏ．７６　３３．３５　５　医用耗材收入占比（％）　３．３２　４．８７　５．０４　２３．２１　财政补助收入占比（％）　１３．０７　１２．４３　８．６　—１８．８５　

表２　实施前后样本医院支出及结构变化情况　２０１２拒　２０１３矩　２Ｏｌ４年　年均增速（％）　总支出（亿元）　２．４１　２．８６　３．１７　１４．６９　其中：人员费用支出占比（％）　３３．２Ｏ　３３．Ｏ１　３２．１８　一１．５５　药品费用支出占比（％）　２８．７７　２９．８３　３２．７０　６．６１　医用耗材费用支出（％）　７．８８　８．６８　９．２１　８．１１　

濑　锯所碍宪孝考２０１６年第４７期（总第２７５１期）　表３　样本医院财务指标变化情况　２０１２年　２ｏ１３正　２ｏ１４笠　年均增速（％）　总资产周转率（％）　６８．Ｏ７　７１．８１　７２．８　３．４２　资产负债率（％）　３２．８３　３０．６３　２８．９５　—６．０９　百元医疗收入耗用卫生材料费　１２．５１　１２．８５　１３．１７　２．６ｏ　净资产增长率　１８．５　２２．９９　２３．１２　１１．７９　

２．２％、１．６８％，年均下降６．０９％。说明医院的负债规模　控制较好，风险管理和控制能力得到了提升。　３．百元医疗收入耗用卫生材料费指标变化。样本　医院的百元医疗收入耗用卫生材料费用２０１２年、２０１３　年、２０１４年分别为１２．５１元、１２．８５元、１３．１７元，２０１３～　２０１４年同比增长２．７２％、２．４９％，年均增速为２．６％，同　比增长逐年下降（见表３）。说明总额预算控制实施后，　医院加强成本核算，资源利用能力得到了提高。　４．净资产增长率指标变化。净资产增长率反映了　公立医院的发展能力和盈利能力。从表３的数据可以看　出，样本医院的净资产增长率增长速度放缓，且呈逐年下　降的趋势。２０１２年为１８．５％，２０１３～２０１４年同比增长分　别为４．４９％和０．１３％，年均增速１１．７９％。说明总额预　算控制实施后，医院把管理的重心放在提升医疗质量和　内涵建设上，持续发展能力和抗风险能力日益提升。　（四）实施前后样本医院医保费用控制和管理情况。　１．次均费用的变化。次均费用指标反映了医保患　者在医院就医期间的医药费用负担情况，是医保经办机　构监控定点医疗机构总额预算控制实施效果的重要　指标。　从样本医院实施前后的情况看，２０１２年的次均门急　诊费用为１６２．６３元，２０１３～２０１４年同比增长分别为　１３．１６％、７．３７％，平均增速１０．２３％；２０１２年的次均住院　费用为２０　３６９．９２元，２０１３—２０１４年同比增长分别为　１７．４７％和１０．７４％，平均增速１４．０６％，同比增长高于医　保经办机构核定的次均费用增长率≤１０％的考核要求。　可见医院的次均住院费用没有得到有效的控制，控费压　力较大（见表４）。　２．药占比的变化。实施总额预算控制后，２０１３～　２０１４年样本医院住院病人药占比同比下降分别为　０．６７％和０．１９％，年均下降１．２６％。其中，医保病人药　占比年均下降２．２１％、新农合病人药占比年均增速为　１．７２％。可见医院在医保经办机构考核指标的约束下，　用药行为逐渐趋于合理（见表５）。　３．医保患者自付比例及医保基金给付率的变化。　从样本医院医保费用给付情况表的数据看，样本医院区　本级职工医保的患者自付比例年均增速为１２．６％、南宁　市城镇职工医保和南宁市城镇居民医保年均下降分别为　１２．１５％和１．４６％，说明医保制度对医保费用的补偿水平　和补偿力度逐步加大，患者的医药费用负担逐渐减轻。　实施总额预算控制前后，样本医院的医保基金给付率变　化幅度不大，区本级职工医保基金给付率略有下降，年均　下降０．７７％；南宁市城镇职工医保和南宁市城镇居民医　保基金给付率稍有提高，年均增速分别为０．４％和　０．０５％，医保基金的及时结算，极大地缓解了医院的资金　运行压力（见表６）。