糖尿病大病历
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淮北矿业集团职业病防治院
内科入院记录
(一 )
姓 名 闫俭 性别 男 年龄 47 岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号
16008315
民 族 汉族 婚否 已婚 职业 掘进工人 住址 皖淮北杨庄矿七村
1栋 301号
出生地 淮北 入院日期 2016-10-10 8:30记录日期 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人（可靠）
主
诉： 反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周
现病史
：
患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为
2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美
康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。
1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院，
门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无
明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。
既往史 ：平素健康状况：
良好
疾病史：
无
传染病史：
无
预防接种史：
不详
预防接种药品 无
手术外伤史： 手术：
无
手术名称及时间
外伤：
无
外伤情况及时间
输血史： 无 输血反应：
无
药物过敏史：
无
过敏药物名称： -
个人史 ： 经常居留地 淮北 寄生虫疫水接触史
否认
吸烟史： 是 平均 6 支/日 时间 20 年
戒烟：
饮酒史： 否 平均 / 克(两)/日 时间 / 年
戒酒：
其他 无
时
无
/
间
时
无
/
间
婚育史 ： 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产/ 次 早产 / 次
配偶健康状况： 良好
其他/
月经史 ： 初潮年龄 / 岁 经期 / 天 周期 / 天 末次月经 / 年 / 月
/ 日
绝经时间 / 年 / 月 / 日 其他
/
淮北矿业集团职业病防治院
内科入院记录 (二 )
姓 名 闫俭 科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号 16008315
家庭史： 否认家族性遗传性疾病史
体格检查
T 36.2 ℃ P 84 次/分R 20 次 /分
BP 134 / 93mmHg
一般情况 :
发 育： 正常 营 养：
良好
面 容：
无病容
表 情： 自如 体 位：
自动体位
神 志：
清楚
配合检查：
合作
其 他：
/
皮肤粘膜： 色 泽：
正常
皮 疹：
无
毛发分布：
正常
皮肤湿度： 正常 皮肤弹性：
正常
水 肿：
无
肝 掌： 无 蜘蛛痣：
无
其 他：
/
淋巴结： 浅表淋巴结肿大：
无
头 部： 头颅大小： 正常 畸 型：
无
其 他：
/
眼： 眼 睑： 正常 结 膜：
正常
巩膜黄染： 无 角 膜：
正常
瞳 孔： 等圆等大 不 等：
左 3 mm 右 3
mm
瞳孔对光反射 :
正常
其 他：
/
耳： 耳 廓：
正常
外耳道异常分泌物 :
无
性质：
乳突压痛 :
无 听力障碍： 无
其 他：
/
鼻：
口 腔： 鼻翼扇动： 无 异常分泌物： 鼻窦压痛： 无 唇： 正常 舌： 正常 扁桃体： 正常 其 他： / 无 粘 膜：
齿：
咽：
正常
正常
正常
淮北矿业集团职业病防治院
内科入院记录 (三 )
姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科
床号 12 住院号 16008315
颈 部： 颈项强直： 无 颈静脉：
正常
肝颈静脉回流征： 阴性 气 管：
居中
甲状腺：
正常
胸 部： 胸 廓：
正常
胸骨压痛： 无 乳 房：
正常
其他
/
肺： 视 诊： 呼吸运动：
正常
触 诊： 语颤： 正常 胸膜摩擦感：
无
叩 诊：
正常清音
听 诊： 呼吸音：
正常
啰 音：
无
语音传导：
正常
胸膜摩擦音：
无
其 他：
/
心： 视 诊： 心尖搏动： 正常 剑尖下搏动：
无
心尖搏动位置：
正常
触 诊： 心尖搏动：
正常
震 颤：
无
叩 诊： 心脏相对浊音界：
正常
右(cm) 肋间 左 (cm)
2.5 II 2.5
3.5 III 3.5
IV 5.5
V 7.5
前正中线距左锁骨中
(
线
8.0
cm）
听 诊： 心率 84 次 /分 心率：
整齐
心 音： 附加心音： 杂 音： 心包摩擦音： 其 他： 周围血管征： 腹 部： 视 诊： 外 形： 正常 胃 型： 肠 型： 无 腹壁静脉曲张： 无 方向 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315 触 诊： 压 痛： 直肠肛门： 外生殖器： 脊 柱： 无 反跳痛： 移动性浊音 : 气过水声： 其 辅助检查 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315 专科情况 2、病史特点：（1）、患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为 2 型糖尿病，一直口服降糖药 初步诊断： 2 型糖尿病 医师签名： 2016 年 10 月 10 日 医师签名： 2016 年 10 月 11 日
正常
P2
无
无
无
/
无
无
手术瘢痕：
无
淮北矿业集团职业病防治院
内科入院记录 (四 )
全腹柔软
腹部包块：
肝 脏：
胆 囊：
脾 脏：
肾 脏：
叩 诊： 肝浊音界：
叩 痛：
听 诊： 肠鸣音：
其 他：
/
未查
未查
正常
四 肢：
正常
无
未触及
未触及
未触及
未触及
存在
无
正常
无
Murphy 征 :
阴性
肝上界未愈右锁骨中线 第五
肋间
阴性
无
他/
神经系统： 角膜反射（ -），腱反射无亢进，巴氏征（ -），克氏征（ -）
门诊及员外重要辅助检查结果 (包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果 ) 2016-
10-10 本院 心电图：正常心电图。
淮北矿业集团职业病防治院
内科入院记录 (五 )
1、患者男性，
47 岁。
二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。 （ 2）、 1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸
闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕
吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。 （3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏
史，无输血史。
3、入院查体： T ： 36.2℃ P：84 次 /分 R： 20 次 /分 Bp ： 134/93mmHg 。神志清楚，营养发育正常，自动体位，
查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处
未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清，未闻及
干湿罗音。心率 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下
肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征 (-) ，克布氏征 (-)。
4、辅助检查： 2016-10-10 本院
心电图：正常心电图。
张书生
入院诊断： 2 型糖尿病
高伟
