孕产妇死亡所致医疗纠纷八例尸检结果分析

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・医与法・　

孕产妇死亡所致医疗纠纷八例尸检结果分析　

彭凤翔，周建丽，张继万，徐海，李永春，王斌　

［摘要］　目的分析引起孕产妇死亡的病因，探索降低孕产妇病死率及解决由其引起医疗纠纷的最佳途径。方法对　我院病理科受理的因孕产妇死亡所致医疗纠纷８例的尸检资料进行回顾性分析。结果８例经尸检病理证实死因为产科出　血、羊水栓塞各４例。４例经市级医疗事故鉴定，３例不属于医疗事故，１例为一级甲等医疗事故，医方承担次要责任；２例患　方主动撤诉；２例医方主动协商解决。结论增强孕产妇自我保健意识，使孕产妇及家属了解孕产期的相关危险因素，提高　医疗队伍的技术水平，加强卫生行政部门的管理力度，有助于降低孕产妇的病死率及减少医疗纠纷的发生。　［关键词］产妇；死亡；尸体解剖　［中国图书资料分类号］　Ｒ８９２．１　［文献标志码］　Ａ　［文章编号］　１００２—３４２９（２０１３）０８—００７０－０４　ｆ　Ｄ０Ｉ］　１０．３９６９／　．ｉｓｓｎ．１１３０２—３４２９．２０１３．０８．０３０　

孕产妇病死率是衡量一个国家和地区经济发展的　重要指标…。任何一位孕产妇的死亡，对家庭及社会　

来说均是一个沉痛的悲剧　，不但使新生儿失去了母　

亲，也使家庭成员从喜到悲产生了巨大的心理落差，因　此极易引发医疗纠纷。笔者对２００９－－２０１２年因孕产妇　

死亡所致医疗纠纷８例的尸检结果进行回顾性分析，　

以期降低孕产妇病死率及减少医疗纠纷的发生。　１临床资料　

１．１一般资料本组死亡孕产妇８例，年龄２３～３９　岁，平均２８．６３岁。孕产史：３例孕２产１，２例孕１产　

０，孕２产０、孕５产１、孕６产１各ｌ例。８例中１例孕５　

个月时查乙型肝炎病毒标志物ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｂ　

（＋）、ＨＢｃＡｂ（＋），其余均无病史。８例为停经３８～４１　周，无任何不适、腹痛伴阴道见红入院待产各３例，单　

纯阴道见红、腹痛伴外阴痛人院待产各１例。分娩方　

式：阴道分娩５例，剖宫产３例。产后死亡时间：２．５～　

理科　作者单位：６１４０００四川乐山，武警四川总队医院病　１１　ｈ　６例，２８～３１　ｈ　２例。　１．２临床表现８例中产前出现阴道大出血１例，产　

后腹胀、腹痛伴阴道出血１例，产后突然出现胸　、心　慌、面色苍白、呼吸困难、恶心呕吐１例，单纯产后阴道　

出血５例。医技检查正常３例；血红蛋白８１　ｇ／Ｌ、血压　１４２／９０　ｍｍＨｇ，诊断妊娠期高血压伴贫血１例；彩色多　

普勒超声（彩超）检查为胎儿横位、中央型前置胎盘，血　型为Ｏ型、ＲＨ阴性１例；彩超检查示胎儿臀位、前壁胎　盘，血红蛋白８８　ｇ／Ｌ，查白带见滴虫感染１例；彩超检　

查示脐带绕颈２周、前壁胎盘１例；彩超检查示脐带绕　

颈１周１例。　

１．３死亡医院８例中死于乡镇卫生院２例，县级医　

院４例，市级医院２例。　１．４尸检结果８例尸检后明确死因，分别为产后出　

血、羊水栓塞各４例。尸检发现：肺、肾、肝、心、脑等器　

官内血管缺血、管腔空虚３例，脾增大、肝脏大片坏死、　肾脏及脑组织坏死ｌ例，肺毛细血管内见羊水栓塞及　

子宫内胎盘粘连、残留ｌ例，肺、脑毛细血管内见羊水　

栓塞及肝脏大片桥接坏死１例，肺、脑毛细血管内见羊 一一一　一　一　一～一～一～～一　叭眠一　～　呲　～～ ～一～～一～～～一～一～一一一一一一一一一

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水栓塞１例，肺、子宫毛细血管内见羊水栓塞１例。　１．５处理结果尸检后２例患方主动撤诉，不再追究　

医方责任；２例医方主动承担责任与患方协商达成赔付　协议；４例经过市级医疗事故鉴定，３例不属于医疗事　

故，１例为一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。本　组均通过正规渠道和正常程序处理，医疗纠纷均得到　

妥善解决。　１．６典型病例　【例１】３２岁，停经３７周，发现前置胎盘２个月，　入院待产。孕５产１。人院后彩超检查：晚孕，宫内单　

活胎，横位，中央型前置胎盘，胎儿双顶径８．６　ｃｍ。入　院第２天，医师根据检查情况向患者及家属交代病情：　

患者有可能突然大量阴道出血，或反复阴道出血，导致　

贫血；若出血严重可发生休克甚至死亡，胎儿可能发生　缺氧、窘迫甚至死亡。建议立即行剖宫产终止妊娠。　患者及家属均拒绝，要求继续待产。人院第３天，患者　

自行离病房外出，医师发现后即电话嘱其回院，再次交　

代病情，说明危险性，建议当Ｅｔ尽快行剖宫产终止妊　娠，患者及家属再次拒绝。当Ｅｔ稍后患者血型检测为　

０型，ＲＨ阴性。入院第４天，患者及家属同意当Ｅｔ行　

剖宫产终止妊娠，医师告知患者为稀有血型，需预备　ＲＨ阴性红细胞悬液２　Ｕ以备急需，费用为２０００元以　

上，若未使用，费用不能退还，患者及家属考虑经济问　

题拒绝备血。于当日下午１３：３５人手术室，１０　ｍｉｎ后突　然无明显诱因出现阴道大出血，约３５００　ｍｌ，立即通知　

血库配血，抢救。于全麻下行子宫下段剖宫产术，同时　告知患者家属病情危重。行气管插管，１０　ｍｉｎ后娩出　

一女活婴。清宫时从宫腔内清出一吉妮节育环，手术　历时３０　ｒａｉｎ，术中出血约５００　ｍｌ，由于血库无合适的备　

用血，立即通知全市社会各界积极献血。术后２　ｈ阴道　

持续少量出血，通知家属，建议行子宫切除术，亦遭家　属坚决拒绝，反复劝说无效。３０　ｍｉｎ后输入血浆　１０５０　ｍｌ，阴道仍持续出血。４　ｈ后患者嗜睡，再次输入　

血浆１０００　ｍｌ，意识渐不清，２０　ｍｉｎ后瞳孔开始散大，血　

压３６／２１　ｍｍＨｇ，心率降至４５／ｍｉｎ。又２０　ｍｉｎ后同型血　

送到，立即加压输入红细胞悬液１．５　ｕ，２　ｈ后再次输入　血浆１０００　ｍｌ，无缓解，１　ｈ后再次加压输入红细胞悬液　２　ｕ，１５　ｍｉｎ后颈动脉搏动消失，心搏消失，双侧瞳孔散　

大固定，无对光反射，心电图呈等电位线，患者临床死　亡。患者死后家属提起医疗纠纷，经尸检发现患者主　

要病变：脾增大，肝脏大片坏死，肾坏死，脂肪心，心、肺　

均充血、出血并灶性坏死。确定病理死因为凝血功能　

障碍、失血、多器官功能衰竭。经市医疗事故鉴定委员　

会鉴定：不属于医疗事故。　【例２】２６岁，停经３８周，规则腹痛６　ｈ、阴道见　・７１・　

红１　ｈ人院。孕１产０，初产妇。１　ｈ后在局麻下行会　阴左侧切术，经阴道分娩一女活婴。５　ｍｉｎ后胎盘、胎　膜均完整自然剥离。阴道检查发现阴道壁有裂伤，无　

血肿。阴道出血约２００　ｍｌ，行阴道裂伤及会阴侧切口　

缝合术，术毕返回病房。予益母草注射液２　ｍｌ肌肉注　射，强骨升血口服液１０　ｍｌ口服。产后２　ｈ产妇述腹　

胀、腹痛，白解小便少量，按压子宫底见暗红色血性液　

体流出，量约５０　ｍｌ。期间患者多位亲属探视发现患者　腹部膨隆，向医护人员反映，均被告知正常，解释为因　

子宫收缩所致腹痛、因分娩时呼喊吸人空气所致腹胀，　

嘱家属自购四磨汤口服液缓解腹胀，并嘱患者多饮水。　产后３　ｈ，腹胀、腹痛未缓解，再次请示医师，仍答复正　

常，未查看患者也未予任何处理，家属提出转院遭医师　拒绝。产后５　ｈ仍述腹胀、腹痛，未解小便，按压子宫底　

仍有少量暗红色血性液体流出。诊断为：产后尿潴留。　予尿管导尿，导出清亮淡红色血性尿液约５００　ｍｌ，腹胀　

稍有减轻。产后６　ｈ，阴道少量出血，再次请示医师仍　

回答正常，１０　ｍｉｎ后，阴道出血增多，约５００　ｍｌ，按压子　

宫底，有鲜红色血液流出，血凝块约２００　ｇ。查体：血压　９４／５７　ｍｍＨｇ。按压子宫底有鲜红色血液流出，考虑：产　

后出血、软产道损伤。立即送入产房。拆除会阴、左侧　切口缝线，发现阴道左侧前穹隆裂伤，阴道壁血肿　

８　ｅｉＴｌ　Ｘ７　ｅｍ×６　ｅｍ，血肿达耻骨弓下缘，立即清除血肿，　术中发现活动性出血，予结扎处理后出血停止，缝合所　

有切口及创口。查血常规，交叉配血。予扩容、止血治　

疗，输红细胞悬液３　ｕ后查血压１３０／８０　ｍｍＨｇ，送回病　房。患者呼吸困难，予吸氧；仍述腹痛，医师解释为子　

宫收缩所致，属正常。再次要求转院遭拒绝。１０　ｍｉｎ　

后输红细胞悬液３　ｕ，查体：血压９２／６８　ｍｍＨｇ，心率　１００／ｍｉｎ，子宫平脐，取出填塞阴道的纱布条，见少量暗　

红色的血性液体流出。产后９　ｈ，患者进食一枚糖水鸡　蛋后，出现抽搐、呛咳、面色发绀、呼之不应、呼吸心搏　

停止，予吸痰、气管插管、电除颤等抢救无效，患者死　亡。临床死因诊断：肺栓塞、产后出血、羊水栓塞、呼吸　

道梗阻。患者死后，家属情绪异常激动，通过多种途径　表达对医院的不满，后经多方协调，同意尸检，经正常　

法律程序解决。尸检主要发现：子宫腔内胎盘粘连、残　留，肺毛细血管内羊水栓塞、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）。　

确定病理死因：羊水栓塞，ＤＩＣ。尸检后，医方主动与患　者家属协商解决，最终解决了纠纷。　

２讨论　２．１临床特点　

２．１．１产后出血：产后出血是指自然分娩２４　ｈ内阴道　

出血量Ｉ＞５００　ｍｌ，剖宫产２４　ｈ内阴道出血量≥８００　ｍｌ，　且多发生于产后２　ｈ以内，

如处理不及时可导致产后贫　・７２・　临床误诊　２０１３年８月第２６卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．８，Ａｕｇｕｓｔ　２０１３　

血、休克、产褥感染、多器官功能衰竭、席汉综合征、　

ＤＩＣ，甚至危及患者生命　。产后出血的原因：①子宫　收缩乏力。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因之　

一，最常见的诱因有精神过度紧张、疲劳、产时使用过　

量的镇静剂、子宫张力过高（如多胎、羊水过多、巨大儿　等）、妊娠期高血压疾病、多胎多产、前置胎盘、胎盘早　

剥等。②胎盘因素。如胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘　

植入、胎盘残留。③软产道损伤。如会阴及阴道损伤、　宫颈裂伤、子宫破裂、产后阴道壁血肿等，常见原因有　

急产、胎儿过大、阴道手术、先露异常、软产道异常等。　④凝血功能障碍　。本组会阴、阴道损伤３例，前置胎　盘、多胎各２例，子宫收缩乏力、胎盘粘连残留、肝脏大　

片坏死致凝血功能障碍、双胎１例。　２．１．２羊水栓塞：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进　

入母体血液循环引起的急性肺栓塞、休克、ＤＩＣ、肾衰竭　

或突发死亡的分娩严重并发症，是产科一种少见而危　

险的并发症　。流行病学资料显示其发生率为　１／８０　０００～１／８０００，病死率８０％以上　。羊水进入母体　

血液循环常见的途径是通过子宫颈内膜静脉、子宫壁　损伤处静脉窦及胎盘部位静脉窦　，因此一旦胎儿组　

织与母体破损血管接触，如出现胎膜破裂、胎盘早剥　

等，就为羊水进入母体血液循环提供了通路，大大增加　了羊水栓塞发生的风险　。羊水中的有形成分包括：　

胎儿表皮脱落的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂、来自胎儿　

肠道的黏蛋白、胎粪的胆色素等。近年肺小血管中发　现子宫、胎盘等组织成分的报道越来越多，如Ｓｉｎｉｃｉｎａ　

等　在肺血管中发现子宫蜕膜细胞核、绒毛膜、绒毛。　

本组羊水栓塞共４例：单纯肺血管内见羊水成分２例，　肺、子宫肌壁血管内见羊水成分１例，肺、脑组织血管　

内见羊水成分１例。　２．２孕产妇死因分析孕妇在妊娠期问，由于个体的　调节和适应能力不同，导致机体发生生理功能或多或　

少的变化，尤其在分娩前后面临各种风险，使孕产妇成　

为高危人群。如果孕产妇分娩前后再具有异常紧张、