农村合作银行特约商户信息调查表
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AH省农村合作金融机构
特约商户信息调查表
1．商户基本信息
商户名称（营业执照注册名）：
注册登记号： 税务登记号：
注册地址： 营业地址：
法人代表： 联系人：
联系电话： 传真号码：
注册资本： 开业时间：
商户服务类别码（MCC）： 商户知名度：
商户交易类型：□ 实地交易 □ 网上交易 □ 电购 □ 邮购 □ 其他
商户付款方式：□ 预付款 □ 钱货两清 □ 分期付款 □ 赊购
商户性质：□ 国营 □ 集体 □ 私营 □ 合资 □ 股份制 □ 其他
2．商户经营信息
营业用地性质：□ 自有 □ 租用 营业用地面积：
经营地段： □商业区 □ 工业区 □ 住宅区
经营区域： □城区 □ 郊区 □ 边远地区
营业时间： 员工人数：
经营范围：主业： 副业： 分支机构：范围：
数量：
前一年营业额： 前一年利润：
预计月平均银行卡营业额（人民币）：
预计每张签购单平均交易额（人民币）：
3．商户收单经验信息
是否有内卡收单经验：□ 有 □ 无 开始收单日期： 收单银行： 是否有外卡收单经验：□ 有 □ 无
开始收单日期：
收单银行：
受理卡种：
收银员卡片受理业务知识和操作技能：
□ 经验丰富，受卡设备操作熟练
□ 有一定受理经验，能完成基本操作
□ 无任何受理经验，不会使用受卡设备
4．商户道德信用
商户是否被列入中国银联或其他卡组织的可疑商户名单：□ 是 □ 否
商户以前是否被收单银行或其他收单机构拒绝：□ 是 □ 否
商户是否有卷入法律诉讼：□ 是 □ 否
商户负责人（法人代表或高层管理者）是否有卷入法律诉讼：□ 是 □ 否
商户被执法部门的处罚记录（如工商、税务、环保等）：
商户与银行往来记录：
负债额： 信用额： 信用期：
是否有债务逾期：□ 是 □ 否
商户负责人（法人代表）信用状况：
是否被列入中国银联或其他卡组织的不良持卡人名单：□ 是 □ 否
是否有债务逾期：□ 是 □ 否
5、考察情况及意见：
商户考察情况及意见：
1.是否检查验证商户的营业执照等证明文件
□ 是，符合规定。
□ 否，原因：
2.是否对收银员进行业务知识和操作技能的资格审核
□ 是。
□ 否，原因：
3.是否向商户所在地工商部门、联合征信机构进行企业信用状况查询
□ 是，查询结果：
□ 否。
4.是否对商户进行实地考察
□ 是，在商户营业时间进行实地考察。
□ 否，原因：
5.商户营业范围与营业执照登记是否相符
□ 是，营业范围与营业执照登记相符
□ 不符，原因：
6.是否有足够的存货来支持销售？
□ 是。
□ 否，存货数量不够或存货与营业执照登记的营业类型不匹配。
7.商户经营状况
□ 商户经营总体良好。
□ 商户经营状况一般。
□ 商户经营状况较差，但会有改善。
□ 商户经营状况差，风险很高。
8.是否向商户索取财务报表
□ 是，前 年的财务报表。
□ 否。
9.商户考察意见：
□ 优质商户。
□ 一般商户，风险较低。
□ 一般商户，有一定风险，需要对其业务有所监控。
□ 高风险等级商户，暂不考虑发展
经办人姓名： 填写日期： 签章
