健康保险的概念、主要种类与常用条款(doc 16页)

第二节 医疗保险
7.2.3 医疗保险的内容
– 保险期限和责任期限
• 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责 任期限的待遇
– 保险金额：一般规定一个最高保险金额 – 保障项目：直接费用负责，依保险人不同 – 医疗费用分摊：免赔额、比例分担
第二节 医疗保险
7.2.4 医疗保险的品种
– – – – – – 普通医疗保险：一般医疗费用 住院医疗保险：特定的住院费用 手术保险：所有手术费用 门诊医疗保险：门诊治疗费用 综合医疗保险：保障范围较全面 高额医疗费用保险：流行于比较发达的地区
第一节 健康保险概述
7.1.3 健康保险的分类
– 按核保标准分类
• 简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限 和保险金额均较小 • 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 • 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围 • 特殊疾病健康保险：特定费率
第一节 健康保险概述
7.1.3 健康保险的分类
– 按组织性质分类
第一节 健康保险概述
7.1.1 健康保险的概念
– 两大类承保责任：
• 由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失， 一般称这种健康保险为医疗（费用）保险
• 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一 般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险
第一节 健康保险概述
7.1.1 健康保险的概念
• • • • • •
第一节 健康保险概述
7.1.3 健康保险的分类
– 按保险保障的内容分类
• 医疗（费用）保险：保障医疗费用损失
– 普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高 额医疗费用保险等
• 疾病保险：以疾病为给付条件
– 重大疾病保险、特种疾病保险等

三、疾病保险的品种
1.重大疾病保险
（我国的重疾险通常是附加在终身保险的上面，属 于寿险范围，只要确诊，立即先期支付）
2.特种疾病保险
（1）牙科费用保险 （2）眼科保健保险 （3）生育保险
第五节 失能收入损失保险
一、失能收入损失保险的概念
1.失能收入损失保险的概念
以因保险合同约定的疾病或者意 外伤害导致工作能力丧失为给付保险 金条件，为被保险人在一定时期内收 入减少或者中断提供保障的保险。
也称为收入保障保险
2001年2月，某机械工业学校学生刘某（女，18 岁），投保了某保险公司的住院医疗保险条款和 住院安心医疗保险。2002年10月，刘某因发现患 有先天性心脏病、房间隔缺损住院治疗，共花费 医疗费用4万元。出院后，刘某的父母代表刘某向 保险公司申请给付医疗保险金，保险公司经审核 后认为，被保险人刘某因投保前已患有的疾病而 住院治疗，不属于其投保的住院医疗保险条款和 住院安心保险条款的保险责任范围，该两个险种 均约定：被保险人因先天性疾病和投保前已患有 的疾病治疗所发生的费用，不属于保险责任范围。 保险公司据此向刘某父母发出了拒赔通知书。刘 某父母接到拒赔通知书后表示强烈不满，认为其 女虽然因先天性心脏病住院治疗，但该病却是投 保后才发现的，不应认定为是投保前所患的疾病， 遂诉诸法院。
一、疾病保险的概念 以疾病为保险金给付条件的保险， 被保险人罹患合同约定的疾病时，按 投保金额定额给付保险金，以补偿被 保险人由此带来的损失的保险。 二、疾病保险的承保内容 1.疾病保险的承保条件 （1）内部原因的疾病 （2）非先天性疾病 （3）偶然性疾病
2.疾病保险不保的危险
第四节 疾病保险
（1）订约时被保险人已有疾病 （2）自杀所致疾病 （3）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中 发生的医疗费用

手术保险、门诊医疗费用保险、综
不同
合医疗保险、高额医疗费用保险等
医疗费用分摊：免赔额、比例分担
健康险基础知识 承保条件：可保疾病
概念：疾病保险是以疾病为保险金 构成可保疾病必须具备的三个条件
给付条件的保险，是指被保险人患 内部原因疾病：即使基本源于外界各
合同约定的疾病时，按投保金额定
种因素，也必然要在身体内部经过一 段时间的酝酿才会发作、形成
健康险基础知识
健康险的特征
健康保险的保险标的、保险事故具有特 殊性；
健康保险的经营内容具有复杂性；
健康保险的保险合同具有特殊性；
健康险基础知识
概念：
又称医疗费用保险，是指提供医疗 费用保障的保险，保障的是被保险 人因患疾病或生育需要治疗时的医
特征：
出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测
疗费用支出，包括医生的医疗费和
保险费率厘定困难，误差大
手术费、药费、诊疗费、护理费、 各种检查费和住院费以及医院杂费
医疗保险具有补偿性
等
医疗保险
内容：
保险期限和责任期限
分类 按投保人数分 个人医疗保险、团体医疗保险 按保障范围分
只有发生在保险期限内的保险事故才 能享受责任期限的待遇
保险金额：一般规定一个最高保险金 额
普通医疗保险、住院医疗费用保险、 保障项目：直接费用负责，依保险人
保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而 丧失的工作能力且无法恢复
保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大， 保险人在保单中往往要制定生活指数条款
形式多样，既可以作为独立险种进行承保， 也可以作为主险的附加险
伤害所发生的医疗费用。
失能收入
保险
全残的界定

不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转
换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。
▪ （七）健康保险的除外责任
▪
健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图
自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡
等。
健康保险的种类
▪ 医疗保险
▪
医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提
同样给我们对将来赔款的预测带来影响，但这些因素不容易被完整的、
准确的预测。
▪
1. 统一费率原则
▪
2. 阶梯费率原则
▪
3. 逐年变动费率原则
▪
4. 均衡保险费原则
▪
对于不能达到标准条款规定的身体健康要求但可以有条件承保的
被保险人，可以按照次标准体保单来承保，在制订费率时往往采用的
方法有：
▪
（1）减少保单收益支付期
▪
第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。
▪
第二，必须是非先天性的原因所造成的。
▪
第三，必须是由于非长存的原因所造成的。
▪ 按给付方式划分
▪
健康保险按给付方式划分，一般可分为三种：
▪
1、给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生
合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的
数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给 付保险金。各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。
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