异常分娩的识别及处理
一.定义
分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四个因素相互适应的过程。其中任何一种因素异常均可引起产程进展迟缓或停滞，称为异常分娩或难产。均可造成母儿的严重后果。
二.分娩三因素的关系
（一）产力异常
一、子宫收缩乏力
原因：头盆不称，子宫因素，精神因素，内分泌因素，药物影响，其他。
临床表现：（原发性，继发性）
观察宫缩情况:
(1)观察宫缩的方法:触诊法,至少三次(持续时间,间歇时间,强度)
(2)宫缩的特点:
(3)有效宫缩的判断:先露下降,宫颈管逐渐消失,宫口逐渐开大
二、产程曲线异常：
潜伏期延长（超过16小时），活跃期延长（超过8小时），活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2小时以上），第二产程延长（初产妇超过 2 小时，经产妇超过1小时），第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降无进展），胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-10cm 胎头下降速度每小时少于1cm ），胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1小时以上)，滞产总产程超过24小时为。
对母儿影响
1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出血，
感染。
2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。
处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不同处理
第一产程
（1）一般处理：补充营养、纠酸、灌肠、导尿、安定。
（2）加强宫缩：人工破膜、安定、催产素、前列腺素、针刺穴位。
（3）剖宫产
第二产程
（1）加强宫缩
（2）接产、助产。
（3）剖宫产。
第三产程加强宫缩防止产后出血、预防感染。
(二)产道
骨产道
软产道
分类：
1、入口平面狭窄：
骶耻外径﹤18cm（18-20），入口前后径﹤10cm（11），对角径﹤11.5cm （12.5-13）。临界性狭窄（Ⅰ级）：绝大多数可自然分娩，相对性狭窄（Ⅱ级）需试产再决定是否可阴道分娩，绝对性狭窄（Ⅲ级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。
2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：从形态上又分为漏斗骨盆（funnel shaped
pelvis）及横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)。
3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis)入口、中骨盆、出口平面均小于正常值2cm以上。
4 、畸形骨盆
临床表现：
1 入口平面狭窄
（1）胎头衔接受阻。
（2）临产后如为临界骨盆可致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难产。
2、中骨盆狭窄
（1）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。
（2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。
3、出口狭窄第二产程停滞、继发宫缩乏力
诊断：
1、病史：佝偻病、外伤、难产史。
2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆，悬垂腹。
3、腹部检查：形态、宫高、腹围。胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）
4、骨盆测量：
①外测量：骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。
②内测量（外测量异常时需要）：对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。
对母儿的影响：
1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位，增加产瘘发生。严重的梗阻性难产处理不及时可致子宫破裂危及生命。
2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。
处理：
根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。
入口狭窄：
①明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与16cm、入口前后径小于
8.0cm）足月活胎不能入盆，应剖宫产。
②轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径16.5-17.5cm、入口前后径
8.5-9.5cm）足月胎儿体重小于3000克，应试产（正规宫缩、宫口开大3-4cm、已破膜为开始，2-4小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。
3、中骨盆及出口狭窄：
中骨盆狭窄：如宫口开全、双顶径达到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达坐骨棘或有胎儿迫应剖宫产。
出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部位，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与15cm 多数可经阴道分娩，13-15cm需助产，小与13cm 应剖宫产。
4、均小骨盆：
胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫产。
5、畸形骨盆：
严重畸形应剖宫产
2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理
(1)骨盆入口的狭窄
a.表现:身材矮小(<150cm),悬垂腹
临产前胎头未入盆(跨耻征阳性或胎位异常多变)入口前后径<8.5cm
b.处理:试产2-4h 入盆----继续试产破膜后1-2h 跨耻征阳性----C.S.
c.跨耻征------ 估计头盆关系
(2)中骨盆狭窄
a.表现:坐骨棘间径<9 cm,坐骨切迹容<2指,前后径<10 cm
儿头内旋转受阻----胎头呈枕横位或枕后位继发宫缩乏力
b.处理:首先行阴道内诊,了解头盆关系
宫口已开全S:O无明显头盆不称-----平转胎头或助产
活跃期或第二产程胎头下降停滞S:O以上-----C.S.
儿头水肿,变形明显-----C.S.
(3)出口狭窄
出口横径<7cm: 后矢状线相加>15cm,（<3500g）-助产； >3500g-----手术
3.软产道异常
子宫下段宫颈坚韧,水肿0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg宫颈注射
阴道,外阴水肿-----50%MgSO4 热敷 20’Tid
(三)胎儿异常
胎位异常(胎产式,胎先露,胎方位异常)
胎儿发育异常
