入院病人风险评估表

成都市新都区妇幼保健院住院患者风险因素评估表

诊

断

危重病人病情变化风险评估

和安全防范措施实施表

科室 床号 住院号

项目 神智 自理能力 步态 既往史 目前状

况 年龄 陪护 服药情况 0分 清楚 全部自理 稳健 无 四肢活

动自如

＜60岁或＞7岁 24 h 有人陪护 未服镇静

药、安眠

药 3分 模糊 部分自理 不稳 眩晕病 体弱无力 3-7岁或60-70岁 陪护

不固定

小剂量长

期服镇静

药、安眠

药 5分 躁动 不能自理 蹒跚 癫痫 肢体残疾 ＜3岁或＞70岁 无 超剂量短

期服镇静

药、安眠

药

注：对危险因素进行打“√”。 得分：