附件一：
现场签证单
施工单位：XXXXXXXXX公司编号：2018-日期-当天编号
工程名称XXXXXXXXX工程工程类别XXXXX合同编号XXXXX 签证内容：（由施工单位填写）
一、签证理由：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。
二、工程量：
1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=
2.02立方。
2.移植树木：2株（10cm）。
3.移植灌木：4平方。
3.破坏草皮：4平方。
附件：①现场签证原始记录（附图，照片）
②现场工程量确认单
三、工程起止时间：
项目经理：
施工单位(签章)：年月日
监理单位审核意见：
监理工程师：
签章：
年月日
建设单位审核意见：
专业工程师：
建设单位负责人：
签章：
年月日注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。
附件二：
现场签证原始记录
建设单位：XXXXXXXXX公司
施工单位：XXXXXXX公司签证单编号：2018-日期-当天编号
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：
5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；
移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
施工单位负责人签名：
日期：监理工程师签名：
日期：
甲方代表签名：
日期：
现场工程量确认单
第X页共X页工程名称润和酒店外道路绿化编号
时间分部分项工程名称
内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
请业主、监理审核确认。
经办人：
项目经理：
日期：
监理审核：
现场监理：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核：
专业工程师：
项目负责人：
日期：
工程签证核价单
第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号
时间分部分项工程名称
内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；
破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
经办人：
项目经理：
日期：
监理审核：
现场监理：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核：
工程管理部（造价）审核人：
项目负责人：
日期：
