老年髋部骨折(股骨颈骨折,股骨转子间骨折课件)

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护理措施 皮牵引者应避免胶布及绷带松散脱落，嘱 病人如有不适应及时报告，不要擅自撕下 胶布 保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患 肢大轴平衡、防止滑车抵住床位和床头， 防止牵引锤着地、防止防止牵引绳滑脱和 断裂、牵引绳上不能放置枕头、被子等物 以免影响牵引效果
（一）牵引病人护理
护理问题5 有牵引无效的危险 牵引绳滑脱、断裂， 牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等
五、治疗原则
2、手术治疗： 闭合复位内固定：单钉类、多钉内固定类、 钉加钢板 切开复位内固定：单纯切开复位、切开复 位 人工假体置换：股骨头置换术、全髋关节 置换术
六、护理

非手术治疗重点讲牵引病人护理， 手术治疗重点讲髋关节置换术病人护理
（一）牵引病人护理
护理问题1 知识缺乏 缺乏牵引治疗知识
(二)髋关节置换术病人护理
护理问题3
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躯体移动障碍（相关因素：手术制动、 骨断筋伤）
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护理措施 加强生活护理，帮助病人洗漱。 加强皮肤护理，防止褥疮发生。 定时为病人交换体位。 鼓励病人进行股四头肌，臀肌的锻炼，病 情许可，可作腿抬高练习。
(二)髋关节置换术病人护理
护理问题4 有局部感染的危险 术前皮肤准备不 严格、术后引流不畅、正气虚
(二)髋关节置换术病人护理
护理问题5 有发生髋关节脱位的危险 患肢外旋或 内收

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护理措施 向病人说明预防脱位的重要性，使之从思想上提高认识， 并报告诉病人有关具体注意事项，加强防范意识。 指导病人保持正确的髋关节的姿势，患肢保持外展30度 中立位，患侧可穿防外旋转鞋，两大腿之间可放置软枕， 以防患肢外旋、内收。 病人翻身时应和两腿之间的外展设备一起动。 术后不宜过早进行直腿抬高活动，以免引起疼痛和脱位。 在放置便盆时应注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收 动作。 一旦发生脱位，应立即制动，以减轻疼痛和防止发生血 管，神经损伤，然后再作进一步处理。

——Pedro Rodriguez-Fernandez MD,Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients，Clinical Research，November , 2011/Volume 469, Issue 11
加速康复
中医药治疗
1、三期辨证 2、中药 桃红四物汤等（伤后、术后） 3、院内制剂内服+外用 4、针灸
管控内科并发症 关注隐性失血，尽早止血、补液
尽快完善检查，会诊
积极手术
保守治疗
病例 田某，女，86岁 主诉：跌伤致左髋疼痛、活动受限1天 现病史：1天前在家中不慎跌倒…急诊入院。 既往史：10+年前诊断为“冠心病、慢性阻塞性肺疾病”；5年前因外伤 致右髋部骨折，采取保守治疗。 查体：左髋部肿胀，无皮肤挫裂伤，无瘀血、瘀斑，无左下肢外旋畸形 75°，短缩2cm，可扪及骨擦感。
临床表现
患肢疼痛，肿胀，活动受限，瘀斑。 下肢短缩及外旋畸形明显。
诊断与鉴别诊断
1、明显外伤史 2、结合临床表现。 3、往往需经X线检查后，才能确定诊断，据此分型，结合CT及三 维重建。
其症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患 肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在 45°-60°之间。
课后思考题 1、临床中股骨颈基底部骨折与粗隆间骨折如何鉴别？ 2、股骨粗隆间骨折各种固定方式的利弊及发展过程？
谢谢聆听
外固定 内固定： 1、简单固定类：多根空心螺钉等。 2、髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。 3、髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、 Intertan等。 4、人工关节置换。

（2）活动：避免增加关节负荷量，如体重 增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。
（3）日常生活：洗澡用淋浴而不用浴缸， 如厕用坐式而不用蹲式。
（4）预防感染：关节局部出现红、肿、痛 及不适，应及时复诊；在做其他手术前均 应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预 防
手术最好在伤后4～7 d进行
一般采用后柱重建钢板前柱拉力螺钉, 前柱重建钢板后柱拉力螺钉,前后双杠 板螺钉等内固定方式等
对于一些年龄在60岁以上,尤其是 合并严重的内科疾病者,应立即行 全髋关节置换或保守治疗等内科 情况稳定后再行人工关节置换术。
髋关节置换术的术后护理康复训练
人工全髋关节置换手术的成功是患者成为健康人 的第一步，恢复时间仍然是术后病人的一次挑战。 为了更好地帮助髋关节病人进行术后恢复。按照 图片中所介绍的进行锻炼，每天2-3次，每次 20-30分钟，只要坚持不懈，就可尽快恢复髋关 节的自由性。
移位型股骨颈骨折治疗
• 治疗原则
解剖复位 骨折端加压 坚强内固定
• 急诊尽快手术
12小时内手术股骨头坏死率25％ 13～24小时内手术股骨头坏死率30％ 24～48小时内手术股骨头坏死率40％ 目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术
股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间的范围:
股骨颈囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma). 股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).
2 卧硬板床，并去枕平卧6小时。
3 妥善安置好各管道（氧气管、导尿管、 引流管、输液管）并保持各管道之通畅。
4 严密观察生命体征变化，同时注意尿量 的变化
5 观察伤口渗血情况，敷料是否清洁，伤 口引流量，同时注意引流通畅（引流袋固 定在低于床旁30～45厘米以上），根据引 流量的情况第4天可拔管。

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手术治疗
Evans 报道10.9%死亡率:15%手术 Homby 报道两组无差异,但住院时间短,
解剖复位好,独立能力好. Ganz 报道死亡率10.5%.
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手术方法
1、外固定支架 2、多枚钉 3、侧方钉板类
动力髋螺钉（DHS） 动力髁螺钉（DCS） 4、髓内钉系统
Gamma钉 股骨近端髓内钉（PFN）
PFN-A
5、人工关节置换
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外固定支架——介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法 适用于合并多种疾病、不能耐受手术的高龄病人 优点：创伤小、手术时间短、不暴露骨折端、不破坏 骨折端血运 缺点：钢针外露、体外携带不便、固定针松动退出、 针道感染、患膝屈曲受限等并发症
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多枚钉 多枚空心螺丝钉呈倒三角形分布，此法采用小切口
对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起 对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引
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骨牵引的适应症：
有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术 系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术 于3个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术有诱发再次发病的可能 于6个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术风险大，为相对适应症
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绝对适应症
1、无法满意复位及牢固固定的骨折。 2、股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。 3、髋关节原有的疾患已适应人工关节置换，如原有股骨
头无菌性坏死、内风湿、先天性髋脱位、髋骨性关节 炎等，并曾被建议行人工关节置换。 4、恶性肿瘤。 5、陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌 陷者。 6、失控性发作疾病的病人，如癫痫、帕金森病等。 7、股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。 8、估计无法耐受再次手术的病人。 9、患有精神疾患无法配合治疗的病人。