附表1
高血压高危人群筛查表
姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期：年月日
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表2
糖尿病高危人群筛查表
糖尿病风险积分 = 年龄分 + 腰围分 + 家族史分
当糖尿病风险积分大于等于14分时,个体糖尿病患病风险显著增加,建议咨询医务人员,恰当改变不良的生活方式以预防糖尿病的发生。
举例：
1、某居民，男性，年龄50岁，腰围3尺，有糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为 6 + 12 +
8 = 26分，高危个体，建议进行干预。
2、某居民，女性，年龄52岁，腰围2尺3寸，无糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为6 +
3 +1 = 10分，低危个体。
附表3
高血压高危人群随访表
姓名：编号：□□□-□□□□
随访方式：1、门诊 2、家庭 3、电话随访日期: 年月日自上次随访至今, 您是否被医生诊断为高血压:
1.是诊断日期年月
2.否（请继续完成此表）
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表4 2型糖尿病高危人群随访服务记录表
附表5 高血压患者随访服务记录表
附表6 2型糖尿病患者随访服务记录表
