满月发汗调查问卷
- 格式：doc
- 大小：22.00 KB
- 文档页数：1
满月发汗调查问卷姓名： 年龄： 发汗价位： 元第 次
发汗预约日期： 年 月 日 联系电话：
家庭住址：
体温： 血压：
尊敬的女士：
您好，感谢您选择本店满月发汗的服务项目，为了让工作人员更好的了解您的身体状况，为您提供更优质的一对一服务，请按实际情况填写此健康问卷，衷心的感谢您合作！
健康状况问卷：
1、你是否对高温过敏：
□是 □否
2、您是否对药物过敏，特别是对中药过敏：
□是 □否
3、是否有易发感染的创口或产后刀口未恢复完好：
□是 □否
4、月经期不适合发汗：
□是 □否
5、年龄过大或体质特别虚弱的人不适合发汗：
□是 □否
6、饭前饭后半小时内、饥饿、过度疲劳的情况不适合发汗：
□是 □否
7、是否有关节炎、伤寒等病史：
□是 请描述 □否
8、您是否曾患有有高血压、心脏病、心脑血管疾病、重度贫血、动脉硬化症、精神病史或正在服用治疗精神病方面的药物，等以至可能影响您的健康状况：
□是 请描述 □否
阅读完此调查问卷表示您了解自己的身体健康状况适合满月发汗的各个项目，如有疑问，本人会先咨询店内相关专业人士，本人亦承诺对自己的健康负责：
签字： 日期：
