患者使用自带药品知情同意书-电子
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xxx医院
住院患者使用自带药品知情同意书
姓名:年龄:科室:住院号:
临床诊断;
1.为确保患者用药安全,根据我院住院患者使用自带药品管理制度相关规定:自带药品是指患者在住院期间,带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者住院期间不使用自带药品,除非为我院无此种(类)药品且确为患者病情所需要:入院前在我院门诊治疗中用药,且由我院药房发出的药品,入院后继续使用者,不属自带药品。
2.在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症:
(1)患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
(2)相关的药物不良反应。
(3)其他难以预料的意外和并发症。
(4)自带药品为假药、劣药等。
如果发生的意外情况,医护人员将竭尽全力救治
3.自带药品明细:
医师签名:签名日期:年月日
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑,本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解,相信医护人员将竭尽全力救治,并积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况,责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品,签字为证。
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期:年月日