压疮诊疗及护理规范
一、压疮的定义
压疮也叫褥疮,就是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡与坏死。
二、压疮的影响因素
1、内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素:压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素:坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等,。
三、压疮的好发部位
1、仰卧位:枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部
2、侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部
3、俯卧位:面颊与耳廓、肩峰、乳房(女性)、生殖器(男性)、膝部、足趾
4坐位:肩胛部、肘部、坐骨结节
四、压疮的检查方法
一视(查瞧皮肤颜色与完整性及渗出液)
二触(触摸皮肤弹性与压疮周围水肿范围)
三量(测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度:与头同一方向的距离为长,水平方向为宽,用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度,长cm×宽cm＝面积cm2)
四断(判断临床表现进行压疮分期)
五录(认真做好压疮记录)
五、压疮的分期与临床表现
(一)怀疑深层组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损坏,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
(二)淤血红润期(压疮Ⅰ期):在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑,但皮肤,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能与周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。
(三)炎性浸润期(压疮Ⅱ期):局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损;表皮或真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。
(四)浅度溃疡期(压疮Ⅲ期):全层伤口失去全层皮肤组织,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织,有坏死的组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行与窦道,浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液、疼痛。
(五)坏死溃疡期(压疮Ⅳ期):全层伤口失去全层皮肤组织,伴骨头、肌腱与肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落、焦痂,有潜行、窦道,感染向周边、深部,可深达肌层,骨面,坏死组织发黑,有臭味,严重可致败血症、脓血症。
六、压疮的治疗及护理措施
(一)Ⅰ期压疮
1.加强防范措施,定期温水擦浴,正确使用预防压疮的用具,防止再次受压,使之不再继续发展。
2.增加翻身次数,避免摩擦、潮湿与排泄物的刺激,改善局部血液循环。
3.加强营养的摄入,与增强机体的抵抗力。加强交接班。
(二)Ⅱ期压疮
1.2.3.同上。
4.保护受损皮肤避免破溃,小水疱可包扎,以减少摩擦,促进水疱自行吸收。
5.大水疱(直径在≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,涂溃疡粉,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
6.伤口有感染时,由主管医生决定治疗的方式,护理人员协作及评估。
(三)Ⅲ期压疮:
1.2.3.4.5.6.同上。
7.尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,与外科换药方式进行换药处理。
8.对坏死组织可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同Ⅱ级压疮。
(四)Ⅳ期压疮:
1.2.3.4.5.6.7.8.同上。
9.对于大面积压疮或久治不愈者考虑手术清除坏死组织,行皮瓣移植,以促使伤口愈合。
10.予与病人心理支持,减轻疼痛及心理支持。
七、压疮的预防
1、床铺要松软平整,尽可能地经常改换卧床患者的体位,帮助患者翻身,一般每2～3小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次,最长不超过4小时。翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。
2、经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定期按摩全背或受压处,按摩时自上而下,压力由轻到重,再由重到轻,切勿擦伤皮肤。
3、受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤与被褥的干燥、清洁。
4、对使用夹板或者其她矫形器械的患者,应加上松软的衬垫,观察患者的反应,随时调节夹板或器械松紧。
5、卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部,防止局部皮肤擦伤,同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。
6、鼓励病人进食,保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素与热量,并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果与蔬菜。
7、平时注意多活动身体。有活动能力的老人,不要睡卧过多;
不能单独行动者,应在她人帮助下适度活动;因病卧床者,一旦病情许可,应尽早离床。
8、要经常用温水洗浴、擦背,保持患者皮肤清洁,促进血液循环。
