王玉群 １３６２００吉林省辽源市中心医院麻醉科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ２１．０７９ 老年患者开胸手术的麻醉处理
资料与方法 ２００４年１月～２００９年１月收治老年 患者８０例，男５８例，女２２例；年龄６５— ８１岁；ＡＳＡ分级Ｉ～Ⅱ级，均为择期手 术。手术种类：食管及胃底贲门癌根治术 ５５例，纵膈肿瘤切除３例，肺叶切除术２１ 例，剖胸探查术１例。术前７２例（９０％） 有≥１种程度不等的合并症，包括高血压 ２９例，冠心病心律失常２３例，糖尿病８ 例，慢性支气管炎和肺气肿３例，营养不 良、贫血、水电解质紊乱等１５例。 麻醉方法：术前肌注阿托品０．５ｍｇ。 全麻诱导：咪达唑仑Ｑ １～ｎ ２ｍｇ／ｋｇ，芬太尼 ２—４ ｋｇ，依托咪酯０．２～ｎ ３ｍｇ／ｋｇ，罗库 溴胺０．０６ｍｇ／ｋｇ，依次静注，待肌松后插 入单腔或双腔气管导管。接麻醉机行控 制通气，ＲＲ１０～１６次／分，Ｌ／Ｅ为１：２，ＶＴ ８～１０ｍｌ／ｋｇ。全麻维持麻醉维持。静脉 以瑞芬太尼０．２ ｇ／（ｋｇ・分），异丙酚４ ～８ｍｇ／（ｋｇ・分）持续微泵注射维持麻 醉。持续吸人１％一２．Ｏ％七氟醚、间断 静脉注阿曲库胺和芬太尼。 麻醉手术期间观察项目：血压、脉搏、 血氧饱和度、气道阻力、液体输入量、尿 量、心脏监护、肌力和意识恢复。
裴亚宾 ４７４２５０河南镇平县人民医院 结果 麻醉手术过程并发血压脉搏异常１６ 例，心电图异常１４例（心动过速、心动过 缓、ＳＴ段改变、期前收缩、房颤），氧饱和 度下降３例，气道阻力异常４例（阻力突 然升高或骤降）。呼吸意识恢复延迟１２ 例（呼吸、意识恢复超过０．５～Ｉ小时）， 精神障碍４例（烦躁、谵妄、胡言乱语）， 通气障碍５例（舌根后坠）。 讨论 老年患者于开胸手术时发生合并症 或病死率较高，如未能及时发现和尽早处 理，则易致严重意外。因此必须加强麻醉 及术中的各项监测。本组病例于麻醉、术 中发生低血压、高血压等并非少见，及早 发现和及时、有效处理并发症在老年开胸 手术中尤显重要，而要做到及早发现并发 症则有赖于各项监测。笔者对老年患者 开胸手术常规行颈内静脉穿刺置管，麻 醉、术中连续监测ＣＶＰ，以指导输血、补 液，部分患者行桡动脉穿刺连续测压同时 应用多功能监护仪进行连续无创血压、 ＥＫＧ、ＳｐＯ２等监测；保留导尿管，观察每 小时尿量；注意观察肤色、末梢循环等情 况，以便及早发现问题。由于完善了各项 监测手段，从而大大提高老年开胸患者麻 醉、手术的安全性。 老年人的药代、药效动力学改变及对 药物的反应性增高，麻醉用药的药物种类 及剂量均应认真斟酌。麻醉维持要注意 老年人药理学的改变使给药剂量不易准 确掌握，采用小剂量镇静催眠药和麻醉性 镇痛药再辅以低浓度吸入药物的静吸复 合麻醉，可避免单纯静脉麻醉和吸入麻醉 的一些弊端，使得麻醉更为平稳。多数静 脉药必须由肝肾代谢而老年人清除率降 低，麻醉时间延长，苏醒延迟。因而，老年 患者麻醉需要选择代谢及清除快且保持 循环相对稳定的药物。瑞芬太尼的清除 率不依赖肝肾功能，不论静脉输注时间多 长，其血药浓度减半时间始终在４分钟以 内…。故具有作用时间短、清除快的药 物，有利于术后恢复 。丙泊酚也属超 短效静脉麻醉药，两药复合输注麻醉在国 外已得到广泛的研究和应用，尤其在麻醉 诱导和维持中的应用获得首肯。 有呼吸、循环并发症的老年患者对低 心排血量和缺氧的耐受性极差，轻微变化 也可导致严重后果。因此，强调手术操作 轻柔，尽量减少伤害性刺激，确保麻醉管 理的稳定性，维持适中的麻醉深度和药物 剂量，调节机体至最佳的生理状态，最大 限度地减少麻醉管理失当所带的危害，为 手术治疗创造良好的环境。麻醉方法的 选择和处理原则应尽可能选用对生理功 能干扰少、安全范围大、便于调节和麻醉效 果肯定的方法和药物，争取以最小的药量达 到最佳麻醉效果，这对老年患者尤为重要。 参考文献 ｌ张广惹，董青竹．瑞芬太尼在复合全麻用于 声带息肉摘除术临床观察．河南外科学杂 志，２００５，１１（２）：７２． ２易仁合，杜燕燕，高晓枫．异丙酚复合瑞芬太尼 静脉麻醉用于脊柱侧凸矫形唤醒实验的临床 研究．中国医药导报，２Ｏ０８，５（２）：５８—５９． 胸外侧小切口开胸术的临床应用
胸科手术的麻醉管理
胸科手术是指在胸部手术操作中使用的一种麻醉技术，用于疾病治疗或改善生活质量。胸科手术的麻醉管理是确保手术过程顺利进行和患者安全的重要环节。本文将详细介绍胸科手术的麻醉管理。
一、胸科手术的特殊性
胸科手术具有一定的特殊性，需要麻醉医生充分了解并应对。首先，胸腔内器官众多，如肺、心脏和食管等，手术涉及面广。其次，由于负压呼吸和胸腔内压力变化，对麻醉的管理提出了更高的要求。最后，胸科手术往往涉及重大手术，如心脏手术和肺移植等，对麻醉设备和技术要求较高。
二、麻醉前的准备工作
在胸科手术之前，麻醉医生需要进行充分的准备工作。首先，与患者进行详细的麻醉术前评估，包括身体状况、麻醉史、过敏史等。其次，要评估患者的心肺功能，包括心电图、胸部X光等检查，确保患者适合进行手术。此外，麻醉医生还需要明确麻醉目标和麻醉方法，与外科医生充分协商手术方案，确保手术顺利进行。
三、麻醉的选择和管理
胸科手术的麻醉可以采用全身麻醉、局部麻醉或全麻加局麻的组合方式。全身麻醉适用于较大的手术，可以通过静脉输注药物实现患者的镇静和疼痛控制。局部麻醉适用于小型手术或辅助手术，可以减少麻醉风险。全麻加局麻适用于部分需要麻醉的区域。麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术需求选择合适的麻醉方式。
四、麻醉过程的监测和控制
在胸科手术过程中，麻醉医生需要进行持续的监测和控制。主要包括以下方面：
1. 麻醉深度监测：通过监测患者的脑电图、眼球电图等参数，评估麻醉深度。麻醉医生需要根据监测结果调整麻醉药物剂量，确保患者的麻醉状态稳定。
2. 血压和心率监测：通过血压计和心电仪等设备，监测患者的血压和心率。麻醉医生需要即时处理血压和心率的异常变化，保证患者的生命体征处于正常范围。
3. 呼吸监测：通过呼吸机等设备，监测患者的呼吸情况。麻醉医生需要保障患者的气道通畅，避免呼吸问题的发生。
4. 疼痛管理：胸科手术后，患者可能会出现一定的术后疼痛。麻醉医生需要合理使用镇痛药物，减轻患者的疼痛感。
胸科手术麻醉管理的十二个要点
胸科手术是一种复杂而又风险较高的手术，对于麻醉管理的要求尤为严格。以下是胸科手术麻醉管理的十二个要点。
1. 术前评估：在手术前，麻醉师应详细评估患者的病史、体格检查和相关实验室检查结果。特别需要注意的是患者的呼吸系统状况、心血管系统功能和肺功能。
2. 全麻与局麻选择：胸科手术可选用全身麻醉或局部麻醉。选择麻醉方式应根据手术类型、患者病情和个体差异等因素进行综合考虑。
3. 麻醉诱导与维持：麻醉诱导需遵循快速、平稳的原则，以减少手术刺激对患者的不良影响。维持期间应密切监测患者的生命体征，并及时调整药物剂量。
4. 气管插管技术：在进行气管插管时，应注意减少插管刺激和损伤，确保气道通畅。必要时可通过纤维支气管镜或使用双腔管进行气道管理。
5. 一氧化氮治疗：对于需要进行一氧化氮治疗的胸科手术患者，应密切监测一氧化氮浓度，控制在安全范围内，以防止一氧化氮的毒性作用。
6. 肺保护策略：胸科手术过程中，应采取肺保护策略，包括控制呼气末正压、进行肺复张和促进痰液排出等措施，以减少术后肺并发症的发生。 7. 血流动力学管理：胸科手术对患者心血管系统的负荷较大，麻醉师应密切监测患者的血压、心率和心律，并及时调整药物以维持稳定的血流动力学状态。
8. 镇痛管理：胸科手术后常伴有较强烈的疼痛，麻醉师应根据患者的疼痛程度和个体差异，采用合适的镇痛方法，确保患者的术后舒适度。
9. 液体管理：在胸科手术期间应注意患者的液体管理，避免出现液体负荷过重或过低的情况，以维持正常的循环容量和血液稳定度。
10. 抗生素应用：胸科手术患者常需要术后应用抗生素预防感染，麻醉师应了解患者的药物过敏史，并按照相关指南和医生嘱托正确使用抗生素。
11. 围手术期监测：胸科手术患者的围手术期监测应包括动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图和中心静脉压等指标，以及必要时的肺功能检查。
12. 术后康复管理：胸科手术后的康复管理应包括合理的镇痛控制、及时的肺功能锻炼和康复训练，以及术后并发症的预防和处理等综合措施。
关于胸科手术麻醉中的单肺通气
前言
在胸腔内疾病或损伤的治疗中，胸科手术往往是不可避免的。而在进行胸科手术时，由于胸腔内的器官密集，必须通过肺分流机制来保证氧气供应，同时避免胸腔内的外科手术和肺功能的影响。因此，胸科手术中的麻醉技术异常重要，而单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，成为现代麻醉技术的重要组成部分。
单肺通气技术
单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）是在手术时施行的一种技术，可以使氧气和异氟烷等麻醉剂仅向未被外科操作的肺部送达，避免外科操作对健康肺部的影响，同时也保证手术过程中氧气的顺畅输送，从而突破了胸腔内手术和肺功能的重大障碍。
单肺通气有两种方法，即双腔气管插管技术和单腔气管插管技术。
双腔气管插管技术
双腔气管插管技术是单肺通气最传统的方法。手术前，在麻醉下行气管插管后，将气管导管分离成两个不同的通道。然后关闭气管插管的对应一侧的气囊，在此侧肺部实现气管双腔插管功能。因另一边肺部排出呼气气体，行氧气供应。在双方肺部需要通常的通气时，开启气管插管的对侧气囊，同时关闭另一侧气囊，以保持单侧肺部通气。 单腔气管插管技术
单腔气管插管技术的原理十分简单，即将气管插管仅放在一侧肺中，而另一边的肺部不进行氧气和麻醉剂的输送。这种技术常见于小手术和身体状况较好的患者，因为使用单腔气管插管技术可以减少呼吸道和肺的应激反应，减少心肺功能的损害。
单肺通气应用
单肺通气技术在胸外科手术中应用广泛，包括肺切除、肺移植、食管切除、心脏手术等，以及解决单肺病理形成的其他情况，如胸腔积液、肺部萎陷等。
并且，除了可以降低术中呼吸系统的应激反应之外，单肺通气技术还有其他显著的优点。如术后出血风险低、术后恢复更快等。在对高危待处理病患执行胸腔手术时，采用单肺通气技术是很有必要的。
单肺通气的同时监测
由于单肺通气过程中呼吸肺容积较小，因此很容易出现低通气等问题。因此，单肺通气过程中的术中麻醉监测显得尤为重要。术中呼吸系统动态监测技术的适应范围可以用于胸科手术的麻醉和单肺通气模式。如：
