甲状腺功能亢进症的诊断
徐剑首都医科大学附属北京天坛医院
正常甲状腺是人体内最表浅的内分泌腺体，它位于气管的前方，甲状软骨的下方，形如“H”，可分为左右两个侧叶，中间以峡部相连。甲状腺主要分泌甲状腺激素，甲状腺激素主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育。其生理作用包括：（1）对代谢的影响：甲状腺激素对各种物质代谢都有很强的影响，如糖、蛋白质、脂肪的代谢；（2）对生长发育的影响：甲状腺激素可影响人体的生长发育，如甲状腺激素不足时，可引起人体生长发育的迟缓，导致呆小病；（3）对神经系统的影响：甲状腺激素可影响神经系统的生长和发育，影响人的智商；（4）对其他器官（心脏、胃肠道、骨髓肝脏）和组织的作用：甲状腺激素可使心脏收缩力增强，使心率增快，使胃肠道蠕动增强等。
甲状腺激素的分泌受到下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节。甲状腺激素的分泌主要受垂体所分泌的促甲状腺激素（TSH）和下丘脑所分泌的TRH（即促TSH激素）的调节。在TSH的刺激下，甲状腺可分泌甲状腺激素，当血中的甲状腺激素升高到一定水平，又可通过反馈作用，抑制垂体分泌TSH，同时也可抑制下丘脑分泌TRH，从而使血中的甲状腺激素维持在一个相对稳定的水平。
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指多种病因引起的甲状腺功能增强、甲状腺激素（TH）分泌过多所致的临床综合征。甲亢的临床分类包括：（1）甲状腺性甲亢：包括Graves病、多结节性甲状腺肿合并甲亢、毒性腺瘤、多发性内分泌自身免疫综合征伴甲亢、甲状腺腺癌、新生儿甲亢、碘甲亢以及甲状腺TSH受体基因突变所导致的甲亢；（2）垂体性甲亢（TSH甲亢）；（3）伴瘤综合症和（或）HCG相关性甲亢；（4）医源性甲亢；（5）暂时性甲亢：包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。其中，最重要的是甲状腺性甲亢，而Graves病是临床上最常见的甲亢类型。
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，占甲亢的80%～85%，临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼征、胫前黏液性水肿。Graves病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病
（autoimmune thyroid disease AITD）。Graves病最早是Robert Graves报道，因此将这种病称为Graves病。
（一）病因和发病机制
首先，Graves病与自身免疫有关，Graves病是一种器官特异性的自身免疫疾病，Graves病患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（简称为TRAB），这种抗体可作用于甲状腺TSH
受体，引起TSH样作用，使甲状腺过度分泌甲状腺激素引发甲亢。其次，Graves病与遗传有关，中国人主要与HLA-Bw46、HLA-B5相关。此外，Graves病与环境因素有关，最常见的是细菌感染和精神创伤。
Graves病的典型临床表现有哪些？
（二）典型临床表现
Graves病以女性多见，男女之比为1：4~6，20~50岁为多，多数起病缓慢，临床表现不一，典型表现包括高代谢综合征、甲状腺肿、突眼征和胫前黏液性水肿。
Graves病的高代谢综合征常表现为怕热、多汗、多食、体重下降、烦躁、易怒、乏力和皮肤潮湿等。Graves 病各系统的临床表现为：（1）精神神经系统：成人患者出现多言好动、易怒、失眠、双手震颤等，小儿往往表现为亢奋、易哭闹、好动等；（2）心血管系统：患者出现心悸、胸闷、气短，各种类型的心率失常，如房早、室早、房颤，甲亢引起的房颤是非心脏原因引起房颤中最常见的病因，严重者可发生甲亢性心脏病，出现心动过速、心音增强、心律失常、心脏扩大、脉压差增大等；（3）消化系统：患者多食易饥、大便次数增多，患者可出现稀便、腹泻、不成形便，多数患者表现为排便不成形、糊状便，重者可有肝损害；（4）肌肉骨骼系统：可出现甲亢性肌病，患者可表现为上肢不能抬起、无法完成梳头动作、下蹲后起立困难，此外，患者还可出现低钾性周期性麻痹和重症肌无力；甲亢可促进骨钙的丢失，甲亢患者血液中碱性磷酸酶水平增高，提示骨转化增强，骨钙丢失，可表现为骨质疏松；（5）造血系统：患者血淋巴细胞增多、白细胞总数偏低；（6）生殖系统：女性患者出现月经减少或闭经，男性患者可出现阳痿以及不育。甲亢的另一典型临床表现是甲状腺肿大。Graves病的甲状腺肿往往表现为弥漫性、对称性甲状腺肿大，可呈现Ⅰ度、Ⅱ度到Ⅲ度不等的肿大。体检可发现甲状腺质地柔软，一般没有明显结节，听诊甲状腺左右叶上下极可听到血管杂音，有的可触及震颤。
Graves眼征可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼表现为眼球向前轻度突出，突眼度<18mm，患者瞬
目减少，双眼炯炯有神，称之为Stellwag征；部分患者上眼睑挛缩、睑裂增宽，双眼向下看时，眼睑不能下落，称之为Von Greafe征；双眼向上看时、前额皮肤不能皱起，称为Joffroy征；眼球辐辏不良，称为Mobius征。浸润性突眼指的是眼球显著突出，患者会出现一些眼部不适症状，如眼睑肿胀、结膜充血、眼睑闭合不良，部分患者还可出现角膜溃疡，严重者影响视神经，可引起失明。
Graves病的特殊临床表现有哪些？每种特殊类型的表现是什么？
（三）特殊临床表现和类型
特殊临床表现和类型包括：甲状腺危象、甲状腺功能亢进性心脏病、淡漠型甲状腺功能亢进症、T3和T4型甲亢、亚临床甲状腺功能亢进症、妊娠期甲状腺功能亢进症、胫前黏液性水肿和Graves眼病。
甲状腺危象是甲状腺功能亢进症突发加重的一个临床综合征，其发生常有一些明显诱因，如感染、手术、放射碘治疗、创伤等，另外部分患者在甲亢治疗过程中突然停药，也可能会出现甲状腺危象。其临床表现为甲亢症状加重，高热（体温超过39℃）、心动过速（心率多数情况下会超过140～160次/分）、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者有休克、意识障碍、心力衰竭。甲状腺危象的诊断要强调两点，一是中枢神经系统表现，尤其是高热，体温多数情况下超过39℃，二是明显的心率增快，多数情况下会超过140～160次/分。不符合这两点，一般情况下不考虑患者存在甲亢危象。
甲状腺功能亢进性心脏病表现为患者甲亢症状加重，出现各种类型的心律失常，如房颤、房扑、室早等，合并有心脏扩大、心力衰竭。甲亢控制后甲亢性心脏病可明显缓解。
淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病相对隐匿，主要表现为消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、腹泻、厌食、房颤，70%患者无甲状腺肿大。因为这类患者没有高代谢症候群如怕热、多汗、多食、易激等典型甲亢表现，所以在临床上常易漏诊或误诊。临床上对于老年人出现不明原因的消瘦、心悸以及精神淡漠者，一定要注意查甲状腺功能，这些患者的甲状腺功能明显增高，通过甲功的测定，可以诊断这种淡漠型甲状腺功能亢进症。
T3型甲亢指的是血液中总T3（TT3）和游离T3（FT3）水平升高，而TSH水平下降，TT4和FT4水平正常的一类甲亢。T4型甲亢指的是血液中总T4（TT4）和游离T3（FT4）水平升高，而TSH水平下降，TT3和FT3水平正常的一类甲亢。这两种类型甲亢的临床表现轻微，症状不典型，主要靠血中甲状腺激素的测定来诊断。
