混合痔病历范文
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姓名 XXX
入院记录
籍贯： 出生地： 入院时间：2012-06-12 11:20Am 记录时间：2012-06-12 11:20Am
主诉：便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便 痛，有少量
便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物 及马应龙痔疮膏治疗，
疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药 物（具体药名及其剂量不详）疗效
差，遂前往 XXXX 医院就诊，以“混合痔” 收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予
抗炎以及输液支持等治疗，好转 出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果
欠佳，随来我院就诊， 以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头
晕，头痛，无 恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，
尿 频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无
重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
体 格 检 杳
T ： 38 3 C P ： 68 次 /分 R ： 18 次分 BP ： 110 /70 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，杳体合作。
全 身皮肤粘膜
无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑 无浮肿，结膜无充血，
巩膜无黄染，角膜诱明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mr ） 对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
汉族
已婚
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠 38岁
农民
体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规
整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触
及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科所见：T: 38.3 P: 68次/分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg
肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11 点触及质软包块达粘膜区, 直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：
混合痔疮术后出血
医师签名：
2012-06-12 11:20Am ________首次病程记录____________________ 患者XXX,男，00岁，XXXXXXX 人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，
以“混合痔疮术后出血”收住，入院杳体：T: 38.3 - C, P: 68次/分，R: 18次
分，BP: 110 /70 mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管
居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼
吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正
常，心率68次/分, 心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：混合痔疮术后出血。
诊断依据：
1.患者XXX，男，00岁，XXXXXXXXXX人，主因“混合痔术后便痛便血7天” 以“混合痔疮术后出血”收住。
2. T:38.3-C, P: 68 次/分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg,
发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无
黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸
廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗
音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外牛殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未弓出。
3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起,
点触及质柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.8.11
软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
鉴别诊断:
1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。
2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。
3.直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。
诊疗计划：
1.流质饮食，定时排便。
2.给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。
医师签名:
2012-06-13 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时疼痛明显,
无便中带血，症状较前减轻，无寒战、高热，无呼吸困难，无心悸、气短，无恶心、
呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体
T: 36.5 C P : 80次/分R: 20次/分Bp: 110/70mmHg神志清楚，精神尚可。
劲软
无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）
继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根据病情变化调整用药方案，继观，
遵瞩执行。
医师签名:
012-06-16 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时疼痛有所缓解，
无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战、高热，无呼吸困难，无心悸、气短，无恶
心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T: 36.5 C P : 80 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 110/70mmHg 神志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）止血药物停用，给予抗炎，能量支持等综合治疗，继观，遵瞩执行。
医师签名:
012-06-19 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时无疼痛，无便中带血，无寒战、高热，无呼吸困难，无心悸、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T: 36.5 C P : 80次/分R: 20次/分Bp : 110/70mmHg神志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。
遵瞩执行。
医师签名：
姓名：XXX 性别：男年龄：00岁床号：0000 住院号：000000000
入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天
入院诊断：混合痔疮术后出血
出院诊断：混合痔疮术后出血
入院时情况：患者惠绪平，男，38岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合痔术后便痛便血7天”以“混合痔疮术后出血”收住。
查体：T: 38.3 ^C，P: 68次/分，R：18次分，BP：110 7 mmHg；发育正常，营养中等，神
志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦， 肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。
脊柱四 肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
住院经过： 入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支 持等综合治疗。
出院时情况： 经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转。
出院医嘱：1■保持大便通畅，预防便秘。
医师签名:
2.
3.
按时服药治疗。
不适门诊复诊。
